覆膜支架在創傷性股動脈假性動脈瘤治療中的臨床應用價值

陜西省寶雞市人民醫院介入科（寶雞721001）

馮建新 何建平 高萬河 蔣 俊 李俊杰 楊 勇 韓 雪 徐 健△

外周假性動脈瘤是由于血管壁損傷后血液外溢至受損動脈旁形成的囊性病變，假性動脈瘤缺乏完整動脈壁，瘤壁可由動脈外膜或包含部份中膜成份構成，或僅由血管周圍組織及纖維性成分構成，由于瘤腔與動脈相通，其內壓力較高，存在較大的破裂風險［1］。近年隨著血管腔內治療技術發展，特別是覆膜支架的應用，使覆膜支架植入術成為該類患者的首選治療方案［1，2］。我科2010年1月至2014年5月采用覆膜支架治療創傷性股動脈假性動脈瘤32例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男25例，女7例，年齡23～48歲。其中29例為吸毒人員多次自行穿刺股動脈注射毒品所致，且均因發生了假性動脈瘤破裂出血，加壓包扎后來我院就診，3例為醫源性股動脈穿刺術形成假性動脈瘤。術前所有患者均行下肢動脈CT血管成像（CTA）及腹股溝區B超檢查明確診斷。

2 臨床表現及影像學檢查 本組病例中，3例醫源性股動脈假性動脈瘤患者均曾行股動脈穿刺操作，29例吸毒患者均自述曾多次穿刺股動脈。查體可見腹股溝區搏動性包塊，聽診有血管雜音，足背動脈搏動減弱或無法觸及。吸毒患者中大部分伴有皮膚紅腫，患側腹股溝區皮膚堅韌并可見色素沉著，多數患者合并乙肝、丙肝、梅毒及HIV等感染性疾病，吸毒患者均在就診前發生了包塊破潰并大出血。雙下肢動脈CTA提示股動脈假性動脈瘤，破口多位于股深動脈開口上方，假性動脈瘤呈類圓形，沒有明顯的瘤頸，相應部位股動脈受壓變細，13例患者可見瘤腔內血栓形成。1例患者合并股動脈—股靜脈瘺。B超可顯示假性動脈瘤瘤腔及股動脈破口大小，5例患者可見周圍軟組織內氣體影，考慮產氣菌感染。所有患者均測量踝／肱指數（Ankle／Brachial index，ABI）。

3 治療方法 術前給予對癥支持治療穩定生命體征，術中給予心電監護，維持靜脈通路。使用我科室西門子Artis dBA及雙平板血管造影機，常規取仰臥位，采用Seldinger技術穿刺健側股動脈，用Cobra導管送入患側髂總或髂外動脈行選擇性造影，了解假性動脈瘤破口部位、瘤體大小、相應部位股動脈受壓程度及假性動脈瘤以遠股淺動脈顯影情況。用導管校正后測量近端股動脈直徑，以此為標準選擇合適的覆膜支架。多角度行股動脈造影，選擇合適的角度，在透視路圖引導下將導絲及導管送入破口以遠的股淺動脈，沿導管送入260cm超滑交換導絲，支架植入前給予全身肝素化（70U／kg），交換送入9F動脈鞘及自膨式血管覆膜支架系統，準確定位后，釋放支架，再次行患側股動脈血管造影，如仍有少量造影劑進入假性動脈瘤瘤腔可應用與支架同等直徑的球囊導管擴張支架近端。造影確認瘤腔不再顯影后使用外周血管閉合器封閉穿刺點，測ABI并囑患者臥床24h，術后給予抗凝治療。

結 果

本組32例患者均成功完成覆膜支架植入術，16例植入覆膜支架后仍可見少量造影劑進入瘤腔，應用相應直徑球囊擴張支架近端。所有手術結束前造影均可見假性動脈瘤瘤腔消失，股動脈通暢，下肢血供恢復（附圖A）。術后患者疼痛明顯減輕，腹股溝區包塊搏動性消失，即刻聽診，血管雜音消失，術前有假性動脈瘤破例出血的患者拆除繃帶，未見活動性出血。1例患者術后1d支架內血栓形成，經留置導管尿激酶溶栓治療后造影顯示血栓消失，支架內血流通暢。所有患者術后1月、3月復查血凝全套及下肢血管CTA，假性動脈瘤均消失，載瘤動脈通暢，下肢無血運障礙（附圖B）。患處創面經換藥或外科處理后痊愈，5例創面皮膚缺損較大患者行皮瓣移植后痊愈。長期隨訪，所有支架置入病例支架血流通暢，無支架斷裂及嚴重狹窄或者閉塞發生。

附表 覆膜支架植入術前及術后臨床癥狀比較

附圖 術后造影結果（A：支架植入后瘤腔消失，股動脈通暢；B：3個月后CTA復查顯示股動脈通暢，下肢血運良好）

討 論

隨著CTA、MRA等無創血管檢查技術的廣泛應用，臨床已不再依賴血管造影來診斷假性動脈瘤［3］，可結合病史及臨床表現可做出準確診斷。本組患者全部經過B超檢查提示為假性動脈瘤或者其破裂，并通過CTA檢查做出準確診斷。

假性動脈瘤有破裂出血量大，危及生命，除此之外還存在自發性血管形成、感染等風險，均可造成嚴重后果［4］。因此治療原則要把搶救生命放在第一位，其次盡可能的保留肢體及功能。傳統血管外科修補血管破口及采用人工血管旁路手術，創傷大，出血多，且本組患者腹股溝處反復注射合并細菌感染，是血管外科手術的禁忌證。與外科手術相比，腔內覆膜支架介入治療具有創傷性小，療效佳，術后恢復快，術后無致殘及費用低等優點，股動脈假性動脈瘤的治療要保證下肢的血供，保留股動脈就至關重要，覆膜支架的植入在保證載瘤動脈通暢的同時將假性動脈瘤瘤腔隔絕于動脈系統之外，尤其適用于急性大血管破裂出血者［5］。

本組有29例為吸毒人員，吸毒史5～20年。由于反復注射導致外周小靜脈血管受損，粗大的股動脈注射相對方便，患者毒癮發作時或者神智欠清、或者焦慮煩躁，無論是自己注射還是互相注射均容易導致股動脈針刺傷，有的患者股動脈已經形成小的假性動脈瘤，并有相當長的病史，因在毒品注射時不小心將假性動脈瘤刺破而就診。所有患者均不愿意提及詳細的病史及病程。針對這種特定的病人群首先要求接診醫生及術者對患者進行心理疏導，同時與家屬做充分溝通，取得家屬的信任與理解。吸毒患者長期注射雙側股靜脈，腹股溝區可見注射穿刺痕，皮膚堅韌，皮下瘢痕質地硬，股動脈搏動彌散，股動脈穿刺進針及送入動脈鞘時阻力較大，要求術者具備較豐富的經驗才能穿刺置管成功。B超引導下穿刺股動脈可提高穿刺成功率。

覆膜支架貼壁性能良好，在以往的臨床工作中多用于治療頸動脈、內臟動脈等動脈瘤及假性動脈瘤，目前臨床上TIPS術中血流隧道的建立也常應用覆膜支架［6，7］，但與裸支架相比順應性較差，通過髂總動脈夾角困難，術中應選用支撐力強的交換導絲以便于支架輸送到位。覆膜支架的直徑應與破口近端股動脈的直徑相同或大1mm，支架釋放時應準確定位，盡量使股動脈破口位于支架的中央，以避免支架不能完全覆蓋破口。根據筆者治療下肢缺血性疾病的臨床經驗，股深動脈在下肢的動脈血供中發揮著一定的作用，所以支架釋放時如條件允許，盡量避免覆蓋股深動脈開口。理論上講，腹股溝區的支架存在斷裂的風險，所以選擇支架的直徑在保證治療效果的前提下，長度應盡量短，以減小對髖關節活動的影響，同時也可降低支架內血栓形成的風險。部分患者支架釋放后造影，在覆膜支架完全覆蓋股動脈破口的情況下仍可見造影劑外溢，考慮是支架沒有完全貼壁造成，使用與支架同直徑球囊后擴可解決這一問題。

總之，筆者認為血管內支架技術治療股動脈創傷性假性動脈瘤，安全可靠，創傷小，并發癥少，應該視為一種首選的安全有效的治療方法。

［1］ Etezadi V，Gandhi RT，Benenati JF，etal．Endovaseular treatment of visceral and renal artery aneurysms［J］．J Vasc Interv Radiol，2011，22（9）：1246-1253．

［2］ Saad NE，Saad WE，Davies MG，etal．Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management［J］．Radiographics，2005，25（suppl 1）：S173-S189．

［3］ Zhagn YJ，Chen WJ，Zhang Y，etal．Diagnostic value of CTA and MRA in intracranial traumatic aneurysms［J］．Chin J Traumatol，2007，10：29-33．

［4］ Raghavan A，Wong CK，Lam A，etal．Spontaneous occlusion of posttraumatic splenic pseudoaneurysm ：Report of two cases in children［J］．Pediatr Radiol，2004，34：355-357．

［5］ 方 淳，俞炬明，李明華，等．覆膜支架在周圍血管病變中的應用［J］．介入放射學雜志，2007，16（5）：594-597．

［6］ 李 生，李寶民．創傷性顱內段頸內動脈假性動脈瘤的血管內治療［J］．軍醫進修學院學報，2006，27（2）：96-97．

［7］ Cura M，Cura A，Sufi R，etal．Causes of TIPS dysfunction［J］．A JR，2008，191：1751-1757．