人工全膝關節置換術治療類風濕性關節炎短期臨床療效研究

延安大學附屬醫院骨科二病區（延安716000） 李 勇 劉志斌 段永宏 杜 璠

類風濕性關節炎 （Rheumatoid arthritis，RA）是以關節的炎性病變為表現的慢性疾病，起初從手、足等小關節受累為主的對稱性的關節炎。隨著疾病的發展會侵襲膝關節，表現為膝關節疼痛、軟骨破壞，活動受限。目前人工膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）成為恢復受累膝關節功能、減輕患者疼痛、提高患者生活質量的最佳治療手段［1］。作者回顧性分析2009年1月至2012年12月我科行TKA治療的36例（47膝）RA患者臨床及隨訪資料，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入RA患者36例（47膝），其中男11例，女25例。最終31例（40膝）獲得隨訪。31例（40膝）中，男10例（12膝），女21例（28膝），平均年齡56．41±10．34歲（23～74歲），體重指數平均22．84±3．81（17～45）歲。其中單側置換22例，雙側置換9例（1例分期行雙側TKA）。

病例納入標準：①術前根據中華醫學會風濕病協會（2010）明確診斷患有RA［2］；② 全身情況可耐受手術者；③臨床資料及影像學資料完整；④由同一高年資醫師采用膝關節正中切口，經髕旁內側入路手術的患者。

排除標準：①不同意納入本研究的患者或末次拒絕隨訪者；②行膝關節翻修者或初次置換采用非經髕旁內側入路者；③臨床或影像資料不完整者。

2 方 法

2．1 手術方法：患者在全身麻醉和充氣止血帶下，采用膝關節正中切口，經髕旁內側入路手術，根據患者具體情況截骨后安裝骨水泥型膝關節假體。所有患者的髕骨均進行修整，包括去除骨贅、髕骨去神經化處理。對于髕骨置換患者截骨后安裝骨水泥固定的聚乙烯髕骨假體，最后采用無拇指試驗檢查髕骨軌跡，對出現陽性者行外側支持帶松解［3］。膝關節屈曲位縫合關節囊和皮膚，并放置引流管。術畢加壓包扎，并給予鎮痛、補液治療，應用抗生素預防感染。采用CPM和股四頭肌功能鍛煉。術后24h拔出引流管同時給予抗血栓藥物預防深靜脈血栓和肺栓塞形成。

2．2 評價標準：術后1d首次拍攝術側膝關節正側位片，檢查膝關節假體的植入情況，此后要求患者在術后1月、3月、12月及以后每年復查1次，年底對未復查者電話隨訪，并要求患者郵寄當地復查的膝關節正側位片及雙下肢站立位全長X線片。

2．3 臨床療效評估：膝關節臨床功能采用HSS評分，包括優秀（≥90分）、良好（80～89分）、可（70～79分）、差（＜70分）；同時測量膝關節的關節活動度（ROM）來評價膝關節置換術效果。

SF-36健康量表評估患者的生活質量，共包括8個維度，即活動功能（PF）、身體限制（RP）、身體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感限制（RE）、精神健康（MH）、身體健康（PCS）、心理健康（MCS）。每個維度滿分100分，得分越高說明患者健康情況越好［4］。

患者滿意度：采用英國矯形外科協會患者滿意度評定標準評定［5］。

術后拍攝雙下肢站立位全長X線片、術側膝關節正側位X線片，觀察下肢力線。根據膝關節學會的X線評價與計分系統［6］對術后膝關節假體影像X線片進行評價。通過膝關節正、側位X線片評估脛骨、股骨假體的固定效果，具體包括記錄股-脛角（FTA）、股骨角（α）、脛骨角（β）、脛骨平臺后傾角（δ）、股骨假體屈曲角（γ），并觀察各分區是否有透亮線、是否存在假體松動跡象。

2．4 統計學方法：應用SPSS 16．0統計學軟件進行處理，計量資料用均值±標準差（±s）表示，手術前、后臨床膝評分比較采用配對t檢驗，膝關節TKA術前術后畸形率間比較、髕骨是否置換對膝前區疼痛率的比較、膝關節TKA前后HSS評分優良率間比較均采用χ2檢驗，P＜0．05認為差異有統計學意義。

結 果

31例（40膝）獲得（3．65±0．95）年（2～5年）隨訪，其中男10例（12膝），女21例（28膝），年齡（56．41±10．34）歲（23～74歲），體重指數（22．84±3．81）；單側置換22例，雙側置換9例（1例分期行雙側TKA），其中髕骨置換8膝。術前存在內、外翻畸形共23膝，未見明顯畸形17膝，術后僅2膝尚存在輕度外翻畸形，術前有19膝存在屈曲攣縮畸形。

1 臨床療效 膝關節ROM術前（70．05±25．71）°，術后隨訪時（97．26±15．29）°，手術前后采用配對t檢驗比較差異有統計學意義（P＜0．05），而且術后隨訪時膝關節在伸直狀態和最大屈曲狀態較術前均有改善（附圖）。

術前膝關節 HSS評分（44．89±13．95）分、術后隨訪時（88．46±5．97）分，手術前后采用配對t檢驗比較差異有統計學意義（P＜0．05）（附圖）。術前HSS得分優秀0膝，良好0膝，可4膝，差36膝，術后隨訪時優秀26膝，良好11膝，可2膝，差1膝，優良率92．50%?；颊咝g前術后HSS得分優良率間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

術前HSS中疼痛情況評估：31膝（77．5%）存在中度以上疼痛，8膝輕度疼痛，1膝無痛，術后隨訪時均無中度以上疼痛，6膝輕度疼痛，34膝無痛；采用Fisher’s精確檢驗對患者術前、術后疼痛率間比較差異有顯著意義（P＜0．05）。

隨訪時髕骨置換患者中2膝出現膝前區疼痛，非髕骨置換患者中5膝出現髕前區疼痛，髕骨的不同處理方式對膝前區疼痛的影響比較差異無統計學意義（P＝0．611）。患者術前膝關節外翻畸形14膝，內翻畸形9膝，未見明顯畸形17膝；術后膝關節未見明顯畸形38膝，內或外翻畸形2膝；經χ2檢驗，患者術前術后膝關節在冠狀面上的畸形率間比較差異有統計學意義（P＜0．01）。

患者術前有19膝屈曲攣縮畸形，平均屈曲23．76°（10°～40°）；術后隨訪時3膝有屈曲攣縮畸形，其中1膝屈曲攣縮最大，最大5°。術后膝關節屈曲畸形得到明顯改善，術前術后膝關節屈曲攣縮畸形率間比較差異有統計學意義（P＜0．01）。術后隨訪時膝關節屈曲畸形的改善，提示患者行TKA后膝關節的伸直功能得到明顯改善。

2 患者生活質量評分 患者SF-36健康量表8個維度上的各數值統計分析，見表1。

表1 患者術前、術后隨訪時SF-36評估間比較

3 患者滿意率評估 英國矯形外科協會患者滿意度評定標準評定，非常滿意19膝，滿意17膝，一般3膝，失望1膝，滿意率90%。

4 膝關節假體狀態 末次隨訪患者膝關節假體位置良好，未見骨溶解及聚乙烯襯墊磨損、假體脫位，同樣對膝關節假體進行影像學評估未見假體松動征象，相關角度測量結果，見表2。

表2 患者膝關節假體相關角度測量結果

5 術后并發癥 1例（1膝）金黃色葡萄球菌感染，經靜脈輸注抗生素保守治療無效后曠置二期翻修。1例髕骨置換術后2年深蹲過程中出現髕骨骨折，經保守治療痊愈。1例（1膝）下肢深靜脈血栓形成，保守治療后痊愈。

討 論

TKA是治療RA膝關節炎的終極治療方法，能有效緩解膝關節疼痛、恢復受損的膝關節功能，有效矯正膝關節畸形，可有效改善患者生活質量［1，7］。膝關節的ROM的好壞和患者的生活密切相關［8］，雖然術后膝關節ROM 提高到（97．26±15．29）°，且術后膝關節在伸直狀態和最大屈曲狀態均好于術前，但是多數患者仍不能完成下蹲、跪等動作。本研究患者中多采用高屈曲假體。該種假體的理論最大屈曲度可達到155°［9］，術后隨訪發現 膝 關 節 ROM 僅 有5膝 接 近120°，遠遠低于其最大屈曲度。考慮原因可能是RA患者多關節受累影響TKA后膝關節功能的恢復。

感染是TKA后最嚴重的并發癥。RA患者長期服用激素、免疫抑制劑會導致自身免疫力降低，是導致TKA后感染的重要原因。而且患者可能同時還伴有糖尿病、泌尿系統結石、呼吸系統疾病，這些也是間接導致TKA后感染的高危因素。本研究中，1例老年女性患者術前診斷患有糖尿病，出院后血糖控制不佳，因金黃色葡萄球菌感染后經靜脈輸注抗生素保守治療無效翻修。對于RA患者術后常規抗風濕治療的同時應加強營養，定期復查，只有這樣才能有效減少RA患者TKA后感染的發生。

TKA中髕骨是否置換目前尚存在爭議。有人認為RA患者應髕骨置換，因為髕骨軟骨中抗原成分成為滑膜炎的致炎因素，使得免疫介導的炎性疾病不斷反復，髕骨置換切除了軟骨成分，去除了抗原物質，同時也 能 有 效 避 免 術 后 髕-股 關 節 疼 痛［10］。Barrack等［11］報道在臨床效果方面髕骨置換組與非置換組無顯著差異。本研究隨訪發現髕骨是否置換對TKA后膝前區疼痛發生幾率間比較差異無統計學意義，我們認為術中不應常規行髕骨置換。

良好的髕骨軌跡同樣是TKA后膝關節功能的重要保障，常見的髕-股關節并發癥包括膝前區疼痛、髕骨脫位、骨折及髕骨撞擊綜合征等［12］。為獲得較良好的髕骨軌跡，術中可能需要松解外側支持帶［13］。然而術中松解外側支持帶有可能會影響髕骨周圍血供導致髕骨壞死、髕骨骨折、膝前區疼痛等并發癥。本研究中的患者根據無拇指實驗是否陽性決定是否行外側支持帶的松解，術中僅有1例（1膝）行外側支持帶松解，松解率為2．5%，遠低于先前報道的4%～6%［14，15］，術后隨訪患者膝關節功能良好。

深靜脈血栓是TKA后常見并發癥之一。患者往往出現肢體腫脹、疼痛，若術后不行預防性治療其發生率高達40%～84%［16］。有文獻提出術中應用止血帶會增大血栓的幾率［17，18］。本研究患者行TKA后常規給予藥物預防血栓的同時，盡早行CPM功能鍛煉和下床活動，可有效降低深靜脈血栓的發生率。本組研究中僅1例發生血栓，雖然應用止血帶可能增加術后血栓的風險，但我們認為應用止血帶可減少術中出血，為手術提供一個良好的術野，同時可以為骨水泥假體和截骨面的粘附提供更有利的條件。我們認為只要術中輕柔操作、術后及時采取預防血栓形成的措施，TKA中應用止血帶利大于弊。

髕骨骨折是TKA后并發癥之一。有文獻報道RA患者髕骨厚度薄、應用后穩定假體都是導致術后髕骨骨折的原因［19］。本研究中1例（1膝）行髕骨置換后深蹲鍛煉時出現膝關節髕骨骨折?？紤]可能是術中髕骨置換時切除過多導致髕骨機械強度降低、下蹲過程中髕骨與股骨接觸壓力增大等原因造成。RA患者由于長期患病、全身多關節受累導致關節畸形活動受限，生理健康受到損害的同時，其心理健康也受到威脅。有學者采用SF-36健康調查量表對RA患者的健康和生活質量進行2年的隨訪，發現生活質量量表得分較低［20］。本研究中患者術后末次隨訪時SF-36各個方向結果較術前均有不同程度升高，PCS得分的提高說明患者膝關節功能較術前明顯改善；MCS得分的提高提示患者負面情緒得到一定緩解［4］。

綜上所述，TKA是治療RA膝關節炎的有效手段，能有效緩解膝關節疼痛，恢復膝關節功能，提高患者生活質量。本研究尚存在以下缺陷：①本研究納入患者數量較少，隨訪時間較短；②膝關節的各個角度測量上存在誤差；③本研究屬于回顧性研究，其結論需要大規模、長期的前瞻性、隨機對照實驗進一步驗證。

［1］ Palmer D H，Mulhall K J，Thompson C A，etal．Total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87（7）：1510-1514．

［2］ 中華醫學會風濕病學分會．類風濕關節炎診斷及治療指南［J］．中華風濕病學雜志，2010，14（4）：265-270．

［3］ Healy W L，Iorio R，Warren P．Mesh expansion release of the lateral patellar retinaculum during total knee arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，2004，86-A Suppl 1（Pt 2）：193-200．

［4］ 徐小會，朱錦宇，段永宏，等．全髖關節置換術治療強直性脊柱炎髖關節骨性強直畸形［J］．中國矯形外科雜志，2013，21（23）：2333-2338．

［5］ 鄭鴻鳴．應用GenesisⅡPS型假體行全膝關節置換術的中期療效［D］．蘇州大學，2012．

［6］ Bhatt H，Rambani R，White W，etal．Primary total knee arthroplasty using the P．F．C Sigma（R）-rotating platform cruciate retaining endoprosthesis--a 6year follow up［J］．Knee，2012，19（6）：856-859．

［7］ Ritter M A，Berend M E，Meding J B，etal．Long-term followup of anatomic graduated components posterior cruciate-retaining total knee replacement［J］．Clin Orthop Relat Res，2001，388：51-57．

［8］ Sultan P G，Most E，Schule S，etal．Optimizing flexion after total knee arthroplasty：Advances in prosthetic design［J］．Clin Orthop Relat Res，2003，416：167-173．

［9］ Argenson J N，Scuderi G R，Komistek R D，etal．In vivo kinematic evaluation and design considerations related to high flexion in total knee arthroplasty［J］．J Biomech，2005，38（2）：277-284．

［10］ Parvizi J，Rapuri V R，Saleh K J，etal．Failure to resurface the patella during total knee arthroplasty may result in more knee pain and secondary surgery［J］．Clinical Orthopaedics and Related Research，2005，438：191-196．

［11］ Barrack R L，Bertot A J，Wolfe M W，etal．Patellar resurfacing in total knee arthroplasty．A prospective，randomized，double-blind study with five to seven years of follow-up［J］．J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（9）：1376-1381．

［12］ Vince K G．Why knees fail［J］．J Arthroplasty，2003，18（3Suppl 1）：39-44．

［13］ Kusuma S K，Puri N，Lotke P A．Lateral retinacular release during primary total knee arthroplasty：effect on outcomes and complications［J］．J Arthroplasty，2009，24（3）：383-390．

［14］ Laskin R S．Lateral release rates after total knee arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，2001，（392）：88-93．

［15］ Bourne R B，Mccalden R W，Macdonald S J，etal．Influence of patient factors on TKA outcomes at 5to 11 years followup［J］．Clin Orthop Relat Res，2007，464：27-31．

［16］ Rathbun S．Cardiology patient pages．The Surgeon General＇s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］．Circulation，2009，119（15）：e480-e482．

［17］ Kageyama K，Nakajima Y，Shibasaki M，etal．Increased platelet，leukocyte，and endothelial cell activity are associated with increased coagulability in patients after total knee arthroplasty［J］．J Thromb Haemost，2007，5（4）：738-745．

［18］ 周 衛，劉東海，馬國濤，等．全膝關節置換過程中應用氣囊止血帶與高凝狀態的關系［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2011，（9）：1541-1544．

［19］ Jujo Y，Yasui T，Nagase Y，etal．Patellar fracture after total knee arthroplasty for rheumatoid arthritis［J］．J Arthroplasty，2013，28（1）：40-43．

［20］ Rupp I，Boshuizen H C，Jacobi C E，etal．Comorbidity in patients with rheumatoid arthritis：effect on health-related quality of life［J］．J Rheumatol，2004，31（1）：58-65．