不同授精方式的選擇性單囊胚移植的妊娠結局分析

薛俠，張四林，施文浩，趙皖秋，周寒鷹，王敏，師娟子＊，孫宏志

（1.陜西省婦幼保健院生殖中心，西安 710003；2.西安交通大學醫學院病理學與病理生理學，西安 710003）

輔助生殖技術中，目前大家普遍認為囊胚培養后選擇性的單囊胚移植比第3天卵裂期胚胎移植有更高的妊娠率，而且可以降低雙胎率。但關于不同的授精方式對囊胚培養的影響和囊胚移植的結局影響尚未明確。因此，本文回顧性分析2012年4月至2013年10月在本中心助孕的第1周期D5新鮮移植單囊胚的體外受精／卵胞漿內單精子注射（IVF／ICSI）患者，比較IVF和ICSI兩種授精方式對單囊胚移植的結局影響。

一、資料與方法

1.研究對象：2012年4月至2013年10月在陜西省婦幼保健院生殖中心行常規IVF／ICSI-ET 的患者。IVF單囊胚移植組288個周期，ICSI單囊胚移植組85 個周期，患者年齡＜40 歲，D3 優質胚胎≥4個，子宮內膜正常，自愿選擇囊胚培養。D5根據胚胎質量，有優質囊胚的選擇性地單囊胚移植，無優質囊胚的不入組，剩余胚胎冷凍保存。患者雙方簽署知情同意書。

2.控制性超促排卵（COH）：從黃體中期開始給予短效曲普瑞林（博福-益普生，法國）降調節，0.1mg／d，14d后，測定血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH），當達到降調標準（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜110pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，當3 個以上卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠醫藥）5 000～10 000U，注射后36h左右取卵。

3.精液處理及授精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵當日使用手淫法留取精液，常規IVF 精液處理，采用密度梯度離心與上游法相結合的分離方法，密度梯度離心液采用Pureception 40%及80%（In Vitro，瑞典），洗滌液和上游液均為含10%人血清白蛋白（HSA）的受精液G-IVF（Vitrolife，瑞典）。采用大體授精法，四孔板每孔加入預平衡好的G-IVF（含10% HSA）0.6ml，每個孔上蓋油，HCG后39～40h按照（35 000～40 000）∶1的比例加入精子和卵母細胞，每孔2～3枚卵母細胞，精卵共同孵育，5h 后將卵母細胞轉移至G-IVF（含10%HSA）中脫顆粒。

4.囊胚培養及囊胚移植：授精16～18h后觀察受精情況，以出現雌雄原核（2PN）或兩極體為受精標志，胚胎培養采用Vitrolife G-5系列序貫培養基培養（Vitrolife，瑞典）。按Peter卵裂期胚胎評分系統［1］評估D3胚胎質量，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎為可用胚胎；Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優質胚胎。D3有4個以上的優質胚胎就繼續培養，將胚胎轉移至預先平衡好的囊胚培養液微滴中培養至D5～D7，觀察胚胎發育情況并記錄。按Gardner 分級對囊胚評分［2］。有優質囊胚的選擇性地行單囊胚移植。

5.妊娠判斷：生化妊娠為胚胎移植后2 周尿HCG（＋），臨 床 妊 娠 為 孕5 周B 超 見 孕 囊 及胎心。

6.統計學分析：采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理，均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，若有一個格子的理論頻數小于5則用Fish 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般情況比較：兩組間年齡、獲卵數、內膜厚度、不育年限、Gn總量以及Gn天數的差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.兩組妊娠結局比較：IVF 組的囊胚形成率高于ICSI組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間的受精率、優質胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率及異位妊娠率相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 周期數 平均年齡（歲） 獲卵數（個） 內膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn總量（支） Gn天數（d）0±3.26 28.83±7.41 10.39±1.86 ICSI 85 28.41±3.67 16.14±4.04 11.74±1.94 3.9 IVF 288 29.11±3.64 14.89±4.41 11.32±2.19 3.7 2±2.20 27.85±7.43 10.06±1.51

表2 兩組妊娠結局比較［n（%）］

三、討論

安全性是目前輔助生殖技術中普遍關心的問題，如何降低多胎率問題是近年來研究的熱點之一。有研究報道，隨著胚胎體外培養環境的優化以及培養體系的不斷完善，胚胎培養至囊胚并行囊胚移植，可明顯提高胚胎種植率，同時顯著降低多胎率［3-4］。因此，隨著囊胚培養技術的發展，選擇性的單囊胚移植將成為胚胎移植的趨勢［5］。Chai等［6］研究單囊胚在不降低妊娠率的情況下可以明顯降低多胎率。張波等［7］也有研究報道單囊胚和雙裂期胚胎的移植報道。這也和我們一篇待發的單囊胚移植的研究結果一致。

輔助生殖技術的目的是提高臨床妊娠率，出生一個健康的后代。有研究報道囊胚培養及囊胚移植可以提高妊娠率。但目前僅有研究患者的獲卵數、受精數和D3優胚數和患者年齡等對囊胚的形成有影響［8］，但未見授精方式對選擇性的單囊胚移植的結局分析的相關報道。

本研究結果顯示：IVF組與ICSI組的超排卵情況、臨床妊娠率、種植率、流產率、異位妊娠率均沒有顯著性差異。而IVF組的囊胚形成率為62.24%，高于ICSI組（56.14%），差異有統計學意義（P＜0.05）。可能是因為進行ICSI的授精方式的精子基本上為重度少弱畸精子或附睪／睪丸精子，這些精子本身存在問題，也許影響了囊胚的形成。Shoukir等［9］將IVF和ICSI移植后獲得的剩余胚胎進行培養，結果表明IVF組的囊胚形成率（47.3%）顯著高于ICSI組（26.8%）。與本研究結果一致。本文結果提示不管是哪種授精方式，也許只影響囊胚的形成率，對妊娠率等沒有影響。而且只要囊胚質量好，就可以行單囊胚移植。本研究結果提示行ICSI授精者，D3的優胚數應該大于等于4個或以上時再考慮囊胚培養，以防囊胚形成率低或無，可能會造成移植囊胚質量低或者取消移植。如果D3沒有4個以上的優質囊胚則先行D3 卵裂期胚胎移植，剩余的胚胎再進行囊胚培養冷凍。

綜上所述，在相同的囊胚培養納入標準下，授精方式也許只影響了囊胚形成率，而不影響其臨床妊娠結局。因此，在進行選擇性囊胚培養的時候，也許應該根據不同的授精方式制定不同的選擇性囊胚培養納入標準，這樣才能降低周期取消率和提高胚胎可利用率。

［1］ Brinsden PR.A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction［M］.New York：The Parthenon Publishing Group Inc，1999：1996.

［2］ Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome：towards a single blastocyst transfer［J］.Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

［3］ Glujovsky D，Blake D，Farquhar C，et al.Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology［J／CD］.Cochrane Database Syst Rev，2012，7：CD002118.

［4］ Papanikolaou EG，Camus M，Kolibianakis EM，et al.In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos［J］.N Engl J Med，2006，354：1139-1146.

［5］ Sills ES，Palermo GD.Human blastocyst culture in IVF：current laboratory applications in reproductive medicine practice［J］.Rom J Morphol Embryol，2010，51：441-445.

［6］ Chai J，Yeung TW，Lee VC，et al.Live birth rate，multiple pregnancy rate，and obstetric outcomes of elective single and double embryo transfers：Hong Kong experience［J］.Hong Kong Med J，2014，20：102-106.

［7］ 張波，馮貴雪，周紅，等.選擇性單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床結局比較［J］.生殖醫學雜志，2013.22：30-33.

［8］ Thum MY，Wells V，Abdalla H.Patient selection criteria for blastocyst culture in IVF／ICSI treatment［J］.J Assist Reprod Genet，2010，27：555-560.

［9］ Shoukir Y，Chardonnens D，Campana A，et al.Blastocyst development from supernumerary embryos after intracytoplasmic sperm injection：apaternal influence？［J］.Hum Reprod，1998，13：1632-1637.