縣域健康風(fēng)險與合作醫(yī)療基金：A縣調(diào)查

王紅民

摘 要：針對新型合作醫(yī)療技術(shù)層面研究的不足，調(diào)查A縣縣域健康風(fēng)險狀況與合作醫(yī)療基金管理制度。基金管理制度對于道德風(fēng)險因素與心理風(fēng)險因素的防范機制進行了設(shè)計，但卻未能較好地體現(xiàn)出實質(zhì)風(fēng)險因素的發(fā)生與分布規(guī)律。針對制度缺陷，從籌資、自付段、個人賬戶、定點醫(yī)療機構(gòu)制度提出有關(guān)政策建議。

關(guān)鍵詞：健康風(fēng)險；實質(zhì)風(fēng)險；新型合作醫(yī)療；基金管理

中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）33-0057-02

一、問題的提出

本研究選擇了A縣作為調(diào)研對象，從縣域健康風(fēng)險展開研究，并集中于如下問題：（1）A縣域農(nóng)民的健康風(fēng)險狀況如何？（2）新型合作醫(yī)療基金籌集、使用與管理如何進行？（3）從風(fēng)險管理的角度分析，合作醫(yī)療基金建立以及運營中是否體現(xiàn)出了健康風(fēng)險的發(fā)生規(guī)律？（4）從公共政策的角度，合作醫(yī)療制度試驗應(yīng)進行哪些調(diào)整？

二、A縣合作醫(yī)療基金運行中存在的問題

A縣位于陜西省延安市南部。全縣總面積1 804平方公里，轄16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，365個行政村，總?cè)丝?0.4萬人，其中農(nóng)業(yè)人口16.7萬人。A縣是一個蘋果為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的農(nóng)業(yè)縣。2003年初，A縣被確定為陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣。

從A縣合作醫(yī)療基金的籌集、使用與管理可以看出，對于農(nóng)民的健康風(fēng)險，該制度設(shè)置了較為全面而系統(tǒng)的管理措施。從其中的一些管理措施而言，明顯借鑒了健康保險的有效經(jīng)驗。就健康風(fēng)險管理的一般原則而言，A縣的制度設(shè)計具有可取之處：（1）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)與使用辦法的制定，考慮了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的實際，又符合風(fēng)險管理中收支平衡的一般規(guī)則。（2）醫(yī)療救助制度對于貧困人口參保給予幫助，有助于平衡各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間對于疾病風(fēng)險的負擔(dān)能力。（3）從各個環(huán)節(jié)設(shè)計了道德風(fēng)險與心理風(fēng)險防范機制。自付段、最高限額、醫(yī)療除外責(zé)任、單病種定額補助與費用包干等辦法，對于制度運行中參保農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)潛在的道德風(fēng)險與心理風(fēng)險，都設(shè)計了有效的防范機制。根據(jù)我們對合療辦的調(diào)查，農(nóng)戶中曾出現(xiàn)冒用醫(yī)療證的現(xiàn)象，在被發(fā)現(xiàn)后進行了教育，這說明道德風(fēng)險的防范是必要的。

然而，由于健康保險業(yè)務(wù)在中國開展較晚，缺乏長期的、較大范圍的風(fēng)險統(tǒng)計資料，加之有效管理經(jīng)驗不足，中國的農(nóng)村健康風(fēng)險管理不可避免會存在較多問題。同時，市場經(jīng)濟體制下的農(nóng)村合作醫(yī)療，既與商業(yè)保險存在較大的差異，又有別于以往的合作醫(yī)療，更加大了制度設(shè)計難度。從風(fēng)險管理技術(shù)的角度，A縣的合作醫(yī)療制度存在如下缺陷：

1.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與實質(zhì)風(fēng)險分布規(guī)律不符。如果回到風(fēng)險與風(fēng)險管理的源頭上來，結(jié)合上文對于農(nóng)民健康風(fēng)險的分析，則可以得出：合作醫(yī)療制度的設(shè)計，盡管有效地借鑒了商業(yè)保險的風(fēng)險管理措施，卻并沒有在費率設(shè)置上體現(xiàn)出健康風(fēng)險中實質(zhì)風(fēng)險因素的分布規(guī)律——實質(zhì)風(fēng)險因素是整個健康風(fēng)險的基礎(chǔ)，而道德風(fēng)險因素與心理風(fēng)險因素不過是依托于實質(zhì)風(fēng)險因素及其在此基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療制度。由于費率設(shè)置未能體現(xiàn)實質(zhì)風(fēng)險的基本規(guī)律，合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)設(shè)計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進行賠付，不可避免會對于參保戶起到逆向激勵，導(dǎo)致了制度系統(tǒng)本身不穩(wěn)定因素的存在。基礎(chǔ)制度的缺陷，意味著針對于道德風(fēng)險與心理風(fēng)險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

2.自付段設(shè)置造成了基金測算的失衡。A縣合作醫(yī)療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設(shè)置對于等式的影響。由于設(shè)置了自付段，等于合作醫(yī)療基金與農(nóng)戶實行了共保，屬于合作醫(yī)療基金責(zé)任范圍的風(fēng)險損失依據(jù)基金測算等式，應(yīng)該重新核定。

自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院200元，縣級醫(yī)院600元，縣以上醫(yī)院1 000元時，①費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：

35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1 600-600）×40%+23%×（4 700-1 000）×30%]=35‰×503.1 = 17.61（元）

自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院150元，縣級醫(yī)院500元，縣以上醫(yī)院1 000元時，①費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：

35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1 600-500）×40%+23%×（4 700-1 000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）

自負段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院100元、縣級醫(yī)院400元、縣以上醫(yī)院800元，補助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為鄉(xiāng)級醫(yī)院60%、縣級醫(yī)院50%、縣以上醫(yī)院40%時，②費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：

35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1 600-400）×50%+23%×（4 700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）

從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫(yī)療基金使用中不可避免會造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會更大一些。

同樣，如果考慮到健康風(fēng)險損失在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風(fēng)險，但卻造成了對于風(fēng)險損失較小鄉(xiāng)鎮(zhèn)的逆向激勵。以2002年數(shù)據(jù)觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1 000元左右，結(jié)合在鄉(xiāng)、縣、縣以上醫(yī)院的住院比例，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的損失將較少得到補助。而永鄉(xiāng)、黃章等鄉(xiāng)鎮(zhèn)則普遍受到了較多的補助。它意味著，疾病風(fēng)險程度較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)在按照統(tǒng)一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調(diào)整補助比例的做法并不可取。

3.個人賬戶資金投入過高。由于資金與經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，中國目前難以像西方發(fā)達國家那樣建立起昂貴的服務(wù)體系，只能結(jié)合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設(shè)置合作醫(yī)療制度的初衷中也突出了大病統(tǒng)籌，而將門診治療未作為重點。然而，在個人賬戶與統(tǒng)籌基金的比例上，A縣將個人賬戶資金比例設(shè)置為總資金的28%。我們的調(diào)查研究認為，盡管這一比例擴大了農(nóng)民的收益面，但卻不符合A縣的健康風(fēng)險損失規(guī)律。endprint

4.定點醫(yī)院比例補助制度未能體現(xiàn)出縣域醫(yī)療資源狀況。與大部分農(nóng)村地區(qū)一樣，A縣不僅存在著醫(yī)療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫(yī)療制度而言，合作醫(yī)院的選擇與設(shè)置比較重要。由于經(jīng)濟發(fā)展的滯后以及公共及私人醫(yī)療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫(yī)療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫(yī)療機構(gòu)25個，其中縣級6個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個。全縣設(shè)病床427張，其中縣級醫(yī)院200張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57張。全縣共有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員516人，其中高級職稱25名，分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有344名。就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫(yī)生數(shù)與病床數(shù)分別為2.52和2.09，前一數(shù)字低于全國平均水平，而后一數(shù)字略高于全國平均水平。每千人病床數(shù)較低，意味著在大病統(tǒng)籌中住院服務(wù)的稀缺。機構(gòu)的稀缺意味著對于合作醫(yī)療機構(gòu)的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。

三、提高A縣合作醫(yī)療基金運行效率的政策建議

沿著風(fēng)險管理的技術(shù)層面，我們考察了A縣域疾病風(fēng)險以及新型合作醫(yī)療基金管理的情況。調(diào)查表明，A縣農(nóng)民健康風(fēng)險嚴重，分布不均，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間農(nóng)民的承受能力也存在較大區(qū)別。為此，提出如下政策建議：

1.依據(jù)健康風(fēng)險程度調(diào)整籌資與補助制度。結(jié)合合作制改革的背景，考慮到健康風(fēng)險分布的不一致，使籌資與補助體現(xiàn)出各鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康風(fēng)險的程度。可以采取差別費率的方式，也可在醫(yī)療服務(wù)上向低風(fēng)險鄉(xiāng)鎮(zhèn)傾斜。同時，可以借合作醫(yī)療制度的設(shè)立，建立農(nóng)民的健康檔案，為健康風(fēng)險的精確化管理做好基礎(chǔ)工作。

2.自付段應(yīng)進一步降低乃至取消。對于自付段設(shè)置而給基金籌集造成的影響，要在收費時反映出來。就近就醫(yī)以及醫(yī)療高消費問題完全可以通過其他措施，諸如加強醫(yī)療證審核，以及住院審批等來管理。這一方面可以消除道德風(fēng)險，另一方面也可消除對于不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的歧視。

3.對個人賬戶進行調(diào)整。逐漸降低個人賬戶資金的比例，將有限的合作醫(yī)療基金用于大病統(tǒng)籌中去。同時，應(yīng)調(diào)整個人賬戶的功能，可以通過資金累積與轉(zhuǎn)讓，將其用于健康檢查。這對于疾病防治、個人保健、合理就醫(yī)將起到積極作用。

4.增進定點醫(yī)院效率，擴充機構(gòu)隊伍。鼓勵合作醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)培訓(xùn)，特別是對于所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)高發(fā)病種防治技術(shù)的培訓(xùn)。擴大醫(yī)療機構(gòu)參與合作醫(yī)療的范圍，通過實驗將一部分合格的私人醫(yī)療機構(gòu)納入合作醫(yī)療制度中來。

[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]endprint