三腔喂養管用于重度燒傷合并應激性潰瘍出血患者的臨床觀察

梁云

（北京積水潭醫院，北京100035）

燒傷應激性潰瘍（Stress Ulcer）又稱Curling潰瘍，是一種嚴重燒傷后消化系統并發癥，除消化道黏膜水腫、充血、出血、糜爛外，嚴重者可發生消化道潰瘍大出血或穿孔，直接威脅患者生命［1］。現代醫學治療大面積燒傷后應激性潰瘍出血，在積極治療原發病和消除應激因素的同時，主要以鎮靜、抗休克、控制感染、止血為主。對應激性潰瘍出血患者傳統治療方案多給予禁食，使用鼻胃管、鼻腸管進行胃腸減壓，同時通過靜脈進行腸外營養（TPN）治療。而TPN不能滿足嚴重燒傷后對能量的需求，也不能促進胃腸功能恢復。因此，腸內營養治療（EPN）是燒傷后營養治療的首選。近年來，筆者單位將三腔喂養管應用于嚴重燒傷合并應激性潰瘍患者，既能進行胃腸減壓，又能進行腸內營養治療，在有針對性進行潰瘍治療的同時，又滿足了機體對能量的需要，取得了明顯效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年2月～2014年2月收治的重度燒傷合并應激性潰瘍患者42例，隨機分為實驗組和對照組，每組各21例。其中，男性24例，女性18例，平均年齡42.5歲。入選標準：傷后8h入院，休克期（傷后48h）內出現應激性潰瘍，傷前無消化道潰瘍史，總燒傷面積為30%～40%TBSA。兩組患者性別、年齡、燒傷面積、基礎疾病、燒傷治療方案等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均依據大面積燒傷治療原則進行常規抗休克、抗感染、保護臟器功能（心、肝、腎）、創面處理等綜合治療。應激性潰瘍治療方案：兩組患者均注射奧美拉唑抑酸藥、止血藥物。（1）對照組患者予禁食水、留置鼻胃管進行胃腸減壓，并觀察記錄胃腸減壓的量及性質，定期進行口腔護理，防止惡心導致再次出血。休克期后通過靜脈進行TPN營養治療；（2）實驗組患者在征得本人／家屬的同意后，由醫生在內鏡引導下放置三腔喂養管（德國費森尤斯卡比公司）進行EPN治療。EPN治療采用營養泵24h持續、均勻輸注。配方營養液的初始輸注速度為20～40ml／h，觀察無不良反應，可增至60～80ml／h，一周后可達100～120ml／h。以后再逐漸增加速度，直至達到能夠耐受和滿足營養需要的速度。

1.2.2 評價標準 應激性潰瘍診斷標準：臨床表現有嘔血、便血或黑便；大便潛血試驗陽性；胃內引流物或嘔吐物實驗結果陽性；應用纖維內鏡檢查有出血性黏膜糜爛或同時伴有潰瘍。潰瘍控制標準：抽取胃液無血性或咖啡樣液體；大便黃和便潛血試驗陰性。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件包進行統計學處理。兩組患者血性胃液恢復正常時間采用t檢驗，（）表示；入院時及治療后第20天患者血清總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、氮平衡變化等計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血性胃液恢復時間 兩組患者經過胃腸減壓引流血性胃液恢復正常時間：對照組患者為（16.8±3.2）d，實驗組患者為（13.46±2.7）d。兩組樣本均數經t檢驗，差異有統計學意義（t＝3.11，P＜0.05），即實驗組患者在血性胃液恢復正常時間明顯較對照組短。

2.2 兩組患者入院時及潰瘍出血后20d營養狀況比較（表1）

表1 兩組患者入院時及潰瘍出血后20d營養狀況比較

3 討論

一般認為，大面積燒傷后應激性潰瘍的發病機制是由于有效循環血量減少，引起胃壁黏膜血液供應減少，從而導致黏膜缺血、黏膜代謝降低、細胞迅速死亡而發生應激性潰瘍。其它影響因素包括神經-內分泌失調、感染和心理應激等，都可導致或加重潰瘍的發生、發展。改善胃黏膜血運、促進胃腸功能恢復是治療應激性潰瘍的關鍵。傳統的應激性潰瘍治療包括：給予抑酸制劑、禁食、胃腸減壓等，而對于嚴重燒傷合并應激性潰瘍治療還應包括抗休克、抗感染、保護臟器功能、營養治療、積極創面處理等，其中抗休克及營養治療尤為重要。

研究表明，燒傷后應激以及大量液體丟失引起的休克，導致胃黏膜屏障損壞，積極進行液體復蘇、擴容的抗休克治療，可迅速糾正胃腸道隱匿性休克，改善胃黏膜的缺血缺氧［2］。雖然H＋受體阻滯劑預防應激性潰瘍的發生有一定的效果，但是發病率仍較高。燒傷患者由于應激反應，引起機體能量消耗增加，蛋白消耗增大，機體很快進入超高代謝及負氮平衡狀態，對營養物質的需求增加。但由于消化器官的功能減退，對營養物質的消化吸收能力降低，患者在短期內可以出現嚴重的營養不良，影響創面愈合。因此，足夠的營養支持可以為機體提供能量，增強免疫力，糾正代謝紊亂［3］。隨著燒傷治療研究的深入，腸內營養對胃腸道機能恢復及患者全身狀況的改善越來越受到重視。腸內營養不僅能提供能量需求，而且可以改善胃腸黏膜的血液循環，保護胃腸黏膜的完整性，預防菌群失調和應激性潰瘍的發生［4］。此外，胃腸道營養還可通過吸收全胃腸外營養所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復胃腸黏膜及合成體內的重要成分提供底物［5］。胃腸道補充營養不僅刺激胃腸產生胃腸激素，促進消化道蠕動和吸收，還可有效降低高分解代謝，防止腸源性感染的發生和發展［6］。Theilla［7］研究表明：給予全身情況欠佳的患者營養支持，將有助于預防潰瘍的發生，并對已發生的潰瘍起到治療作用。王學軍等［8］對腸內營養治療應激性潰瘍的臨床試驗結果表明：腸內營養組血性胃液恢復時間明顯快于腸外營養組，并且其轉鐵蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、體重等一些檢測指標與治療前比較均提高。本實驗證實嚴重燒傷合并應激性潰瘍治療時，腸內營養組效果明顯優于腸外營養組。

禁食及胃腸減壓是治療應激性潰瘍的重要措施。既往的鼻胃管、鼻腸管存在胃液不能有效引流，更不可能用一根管子同時進行引流和腸內營養治療，一般病人都放置二根以上導管來達到上述目的［9］。三腔喂養管有三個腔：負壓吸引腔（末端可至胃，長95cm）、壓力調節腔（末端可至胃，長95cm）、喂養腔（末端可至空腸，長150cm），可經負壓吸引腔進行胃腸減壓，同時經喂養腔為患者進行持續腸內營養，這種方法不僅簡便，且安全、有效，而較長時間的腸外營養可能引起腔靜脈導管感染和肝功能損害。另外，腸內營養治療在休克期內就可實施，雖然初始輸注量不多，但早期治療的目的在于促進胃腸蠕動、增加胃腸道血流，對于應激性潰瘍恢復可能有一定作用。由于喂養管置于空腸上端，輸入營養液時不增加胃液分泌，負壓吸引腔能將原有的胃液進行充分的引流，因此不會加重潰瘍發展，有利于潰瘍創面修復。有研究認為［4］，當腸內營養物通過腸腔時，能促進腸蠕動功能恢復，促使胃腸道激素分泌，改善腸黏膜屏障功能，減少菌群失調和水電解質紊亂的發生率。傳統的禁食、胃腸減壓、靜脈營養輸注雖然也能起到引流胃液、補充機體能量的作用，但并不能促進胃腸蠕動、改善胃腸道血運，而且靜脈營養治療常常需在休克期度過方能進行。另外，靜脈營養輸注常因燒傷大量補液而進行困難，造成機體得不到應有的營養治療。

本研究結果提示：三腔喂養管能夠在持續胃腸減壓的同時行空腸營養，具有將引流胃液與腸內營養合二為一的優勢，一根管路解決兩大問題，對于重癥燒傷合并應激性潰瘍出血患者，既要引流胃液，還要補充循環血容量及營養治療尤為適用，值得推廣。

［1］孫永華，孫迎放.現代燒傷治療與手術圖譜［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：1.

［2］張楊楊，邱嘯臣，周國勇，等.嚴重燒傷后應激性潰瘍的發病機制及防治策略［J］.醫學與哲學，2013，34（6B）：77-79.

［3］孫聰北，孟姍姍，唐娜.大面積燒傷28例營養支持護理［J］.基層醫學論壇，2009，13（21）：600.

［4］李維勤，李寧，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養支持［J］.肝膽外科雜志，2003，11（1）：8-9.

［5］余彥，呂思，唐朝暉.腸內營養支持對ICU患者細胞免疫的影響［J］.中國危重癥急救醫學，2000，12（2）：113.

［6］王芳，袁琴芳，湯雨虹.大面積燒傷患者早期胃腸道營養的護理［J］.中國誤診學雜志，2006，6（22）：4455.

［7］Theilla M.Nutrition support for wound healing in the intensive care unit patient.［J］.World Rev Nutr Diet，2013，105：179-189.

［8］王學軍，黃 濤，賈建成.腸內營養支持在治療應激性潰瘍中的作用［J］.實用診斷與治療雜志，2007，21（3）：235-236.

［9］李潔廉，陳怡，劉文清.三腔喂養管對重癥急性胰腺炎胃腸減壓和腸內營養的應用［J］.西南軍醫，200，11（6）：1047-1048.