互動式兩步培訓模式在提高床旁檢驗血糖檢測質量中的應用

吳繼云 李海紅 吳惠毅 馬靚

（徐州醫學院附屬連云港醫院護理部，江蘇 連云港222002）

床旁檢驗（POCT）血糖儀作為臨床監測血糖的常用儀器，具有攜帶方便、操作簡單、快速準確等特點，已廣泛應用于臨床，但POCT血糖儀測定結果的準確性受到很多因素影響，且大部分的影響因素都與操作者有關［1］。臨床上大量的護理人員承擔了這項檢測工作，但由于培訓的缺失，難以獲得高質量的檢驗結果［2］。而不正確的血糖檢測結果甚至可能成為醫療差錯的來源［3］。據報道，經過培訓，POCT血糖儀完全可以獲得與專業檢驗人員操作相一致的結果［4-5］。我院于2012年1月起采用互動式兩步培訓模式對護士進行POCT血糖儀使用培訓，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇了床旁血糖監測較多的3個護理單元：內分泌病區、急診搶救室和重癥監護室（ICU）。選擇三個病區中上臨床一線班的護士30名作為培訓對象，其中，男1名，女29名，年齡21～37歲；學歷：研究生1名，本科16名，大專10名，中專2名。三個病區均使用拜耳公司拜安康便攜式血糖儀進行床旁血糖監測，每日進行床旁血糖監測約58次。

1.2 培訓方法

1.2.1 人員選擇

1.2.1.1 檢驗科協調員的確定 檢驗科協調員擔任著培訓者、指導者、質控者等多種角色。經與檢驗科協調，確定檢驗科一名具有豐富工作經驗的副主任技師作為協調員，接受過POCT血糖儀使用規范化培訓，長期負責檢驗科POCT血糖儀質量管理工作。

1.2.1.2 病區護理骨干的選擇 作為培訓的中間環節，病區護理骨干起著橋梁和紐帶作用。病區護理骨干由病區護士長按要求推薦產生（要求是工作7年以上，具備大專及以上學歷，主管及以上專業技術職稱，有較強的領悟能力和語言表達能力），每病區1名。擁有糖尿病專科護士資格者優先考慮。病區護理骨干上報護理部，經審核合格后予以登記備案，原則上一旦確定，不得中途更換人選。

1.2.2 培訓大綱的制訂 由檢驗科專業人員、內分泌科醫生和護理部人員共同擬定POCT血糖儀測定血糖的標準操作程序（SOP），包括：（1）儀器的使用；（2）采樣和分析；（3）測定和病人結果的記錄；（4）質量控制程序和方法；（5）試劑條和質控品的保存；（6）故障處理；（7）檢驗中可能存在的干擾因素；（8）儀器保養。以此SOP作為培訓大綱，并于培訓前選擇一名臨床護士來測試內容是否通俗易懂。

1.2.3 互動式兩步護士培訓方法的實施 鼓勵的氛圍、自由的表達意見、誠懇的對話和積極的參與是檢驗科人員與臨床護士之間成功互動的主要元素，也是此次互動培訓模式的主導思想。在培訓期間，被培訓者不只是簡單被動地接受，他被鼓勵就POCT血糖儀的任何疑問與老師交流，也可以就課程設置提出自己的建議，并在需要的時候與檢驗科協調員隨時聯系。檢驗科協調員在授課結束后工作并未結束，仍要主動地與病區保持聯系，提供反饋與幫助。兩步是指將整個培訓過程分為檢驗科協調員對病區護理骨干的培訓和護理骨干對病區護士的培訓兩個階段，流程示意圖（圖1）。

圖1 互動式兩步培訓模式示意圖

1.2.3.1 協調員對病區護理骨干的培訓 采用一對一導師制的培訓方法，協調員每次只對一名護理骨干進行培訓，根據個人接受程度不同，每次培訓時間為60～90min，授課內容以SOP內容為主。除了共性的培訓內容，根據每個臨床科室特點，協調員會強調一些需要特別注意的細節，如在ICU，采集血標本時就要特別注意末梢循環差的病人的皮膚情況。協調員通過每周至少一次的訪視或有效的電話溝通來幫助護士，病區可以得到關于質量控制結果、操作成功之處或問題所在等的反饋。

1.2.3.2 護理骨干對病區護士的培訓 當護理骨干確信自己已掌握了POCT血糖儀的相關知識與技能時，即可提出考核申請，考核包含筆試與操作兩種形式。考核通過，即進入培訓的第二階段，也就是護理骨干對病區護士的培訓。培訓的形式可以多樣，如小講課、案例分析、現場演示、小組討論等，培訓內容依照大綱進行。護士通過POCT血糖儀操作考核后，可獲得護理部和檢驗科共同簽發的POCT血糖儀使用合格證書。

1.2.4 培訓質量監督 由檢驗科質量管理小組負責培訓過程的監督管理、培訓效果的考核、參與人員的訪談、協調等工作，以保證整個培訓不出現偏差，達到預期效果。

1.3 觀察指標與評價標準 在參考《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》［6］的基礎上，查閱相關文獻并咨詢檢驗科質量管理小組后，自行設計知識掌握調查問卷、床旁血糖監測操作行為評判表及滿意度調查表，比較培訓前后護士對POCT血糖儀監測相關知識掌握情況，培訓前后操作行為的正確率及對培訓的滿意度。對調查者進行培訓，統一觀察工具。床邊血糖監測操作行為觀察在調查對象不知情的情況下進行，血糖監測完成后，由調查者根據觀察到的情況逐項填寫調查表。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0和SAS 8.1軟件包進行統計。描述性分析用構成比、率表示，定性資料采用χ2檢驗進行分析，不符合χ2檢驗的采用Fisher確切概率法檢驗；等級資料采用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后護士對POCT血糖儀檢測相關知識掌握情況 對護士培訓前進行的調查顯示，除使用與血糖儀相匹配的試紙、采血針應一人一根之外，其他各項均有不同程度的掌握不全；而經過互動式兩步培訓模式對護士進行培訓后，護士對各項目的掌握率均達到了100%（表1）。

表1 POCT血糖儀相關知識掌握情況（n＝30）n（%）

續表1 POCT血糖儀相關知識掌握情況（n＝30）n（%）

2.2 培訓前后操作行為正確率的比較 對護士培訓前后的操作行為進行抽查，發現以下5項操作的正確率比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 培訓前后操作行為正確率比較（n＝30）n（%）

2.3 護士對培訓方式的滿意度 傳統的授課模式常為一人講、多人聽，課堂紀律差、缺乏互動等因素，常導致培訓效果不理想。與傳統集中授課培訓模式相比，大部分護士（80%）對互動式兩步培訓模式表示滿意。經Wilcoxon兩樣本秩和檢驗，護士對傳統集中授課培訓模式和互動式兩步培訓模式的滿意度比較差異有統計學意義（表3）。

表3 護士對培訓方式的滿意度（n＝30）n（%）

3.4 培訓前后POCT血糖與全自動生化分析儀血糖測試結果比較 在培訓前后各隨機抽取60例POCT血糖儀測試結果與實驗室生化分析儀測試結果進行對比，根據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2002年發布的葡萄糖POCT應用準則，要求血糖儀測定值大于4.2mmol／L時，與醫院檢驗部門之間的差異應＜20%；血糖儀測定值小于4.2mmol／L時，差異應小于0.83mmol／L。按該標準判斷POCT血糖儀測定結果的偏倚是否符合要求，如符合要求判為合格，反之判為不合格。結果顯示：培訓后的合格率顯著高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 培訓前后POCT血糖測定結果合格率比較（n＝60）n（%）

4 討論

4.1 對從事POCT血糖儀操作的護理人員進行培訓的必要性 護理人員作為血糖儀操作的主體，也是POCT血糖儀測定質量控制的終端，在POCT血糖測定質量控制中發揮著至關重要的作用。對護理人員進行培訓和資格認證是保證POCT血糖測定質量的前提。但由于缺少SOP及相關培訓，臨床護士多通過閱讀儀器的說明書或通過高年資護士口授而學會這項操作，這可能成為影響POCT血糖儀檢測結果一致性和可靠性的一個主要因素［7-8］。章秀蘭［9］、周民芳等［10］調查發現，醫院檢驗專業人員與未經培訓的非檢驗專業人員使用血糖儀檢測結果比較差異明顯，其原因在于非專業人員在操作中存在著許多問題，如采血、加血樣、試紙條的取用和保存等方面不符合血糖儀測定的要求，經過培訓后的非檢驗專業人員在血糖儀檢測的精密度和準確度上，基本上和檢驗專業人員一致。Nichols等［11］認為，操作者如果不能理解操作的影響因素，仍然會得到不正確的結果。因此，加強對POCT血糖儀操作者的培訓及相關管理，提高POCT血糖監測的準確性，為診斷和治療提供可靠的參考數據已迫在眉睫。我們的研究證明，對護士進行培訓是非常必要的，也是有效的。經培訓后的護士在知識掌握、操作行為以及監測結果的合格率上均有顯著提高。

4.2 互動式兩步培訓模式的可行性 互動式兩步培訓模式具有以下幾個特點：（1）雙向性：培訓者在培訓中扮演的角色主要是一個輔導支持者，給護士充分表達的機會，體現相互切磋、相互提高的過程，使培訓具有研討會的性質。培訓結束，護士、護理骨干與檢驗科協調員之間的互動仍在延續；（2）開放性：檢驗科協調員與護理骨干的培訓、護理骨干對護士的培訓，均事先確定時間，培訓地點安靜、不被打擾，培訓者鼓勵受訓者主動表達，營造了一個輕松愉快的交流環境；（3）趣味性：培訓方式多樣化，如小講課、案例分析、小組討論等，充分利用各種示教工具來加強理解，活躍氣氛，避免出現如枯燥講授導致學員學習積極性不強、注意力不易集中等情況；（4）個性化：護士可以根據自身情況對課程內容的設置提出建議，培訓者也可以根據護士的個體情況給予針對性的培訓；（5）及時反饋：在互動交流中，檢驗科協調員及時將發現的問題反饋給病區及護士本人，避免其他人發生同類問題。對于一些好的做法，也及時向病區反饋，以鼓勵大家持續改進。

互動式兩步培訓模式與傳統集中授課培訓模式最大的不同，就是護士不再處于被動接受的狀態，而是變被動聽講為主動參與，增加了護士的責任感和主人翁意識，充分發揮主觀能動性，通過掌握的正確理論改正過去不良的操作行為；同時，在臨床遇到相關問題時，可以隨時尋求檢驗科協調員的幫助，從而達到提高POCT血糖測量質量的目的。通過與護理骨干的訪談我們得知，護理骨干認為檢驗科協調員“能夠非常仔細地回答我提出的問題”“他準備得非常充分”“他的講解通俗易讀”；認為病區護士“對我講授的內容很感興趣”“遇到實際操作問題時的講授效果最好”“我們討論時的氣氛很熱烈”等。大部分護士（80%）對互動式兩步培訓模式感到滿意，他們認為從培訓中得到了他們想要的知識，很有成就感。

4.3 增強了護士的質量控制意識，提高了POCT血糖監測結果的合格率 我們前期的調查發現，很多護士像一個單純的操作工，對血糖儀的工作原理、干擾因素及質控方法等一無所知。例如，很多護士不知道同一血樣不同血糖儀測試結果不同、可能影響血糖測定結果的干擾因素等。這就導致測定結果不準確而護士并不知曉或出現了與臨床癥狀不符的結果而護士不知如何分析。通過培訓，彌補了護士知識上的空白，協調員與護士之間持續的反饋、交流，提升了護士的質控意識，病區能做到每臺血糖儀均有質控記錄，定期進行儀器校準和保養，護士不規范操作明顯減少，檢驗合格率顯著提升，使POCT血糖測定結果更加準確可靠。

綜上所述，互動式兩步培訓模式對護士培訓模式進行了大膽創新，在對護理人員進行非護理專業知識培訓時，將培訓者與護士通過這種培訓模式緊密聯系起來，使知識的傳授與接收由被動變為主動、互動；專業人員全程參與其中，使護士在遇到問題時有通暢的渠道隨時請教；管理小組全程監控培訓過程，使培訓取得了良好的效果。筆者認為，這種培訓模式成熟以后，不僅可以應用于POCT血糖儀的培訓中，而且可以應用于相關交叉學科的培訓中。

在本研究中，經過培訓的護士對POCT血糖儀的相關知識均掌握良好，但在對培訓后操作行為正確率的調查中發現，仍然有不規范的操作行為發生。這可能與人類心理活動、行為表現方面的難以預測性有關，人們從接受知識到行為改變是一個非常復雜的過程，很多時候存在“不以掌握的知識指導行為”的情況。這也是我們后續努力的方向，即持續規范護士行為，切實將所學知識應用于臨床，為患者提供安全優質的護理服務。

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