護理風險管理在門診高危患者就診中的應用

陶寶英 朱紫英

（上海市第六人民醫院金山分院，上海201599）

門診高危患者是指患者在門診就診過程中出現的病情突然惡化或疾病突然發作［1］。由于患者及家屬對就診過程中出現的突發性和不可預測性事件常常缺乏應有的心理準備，加上對醫學特殊性的不了解，一旦出現不良后果，醫患之間的糾紛難以避免［2］。因此，如何加強患者就診過程中的風險管理，確保門診范圍內護理安全，為患者提供優質、安全的護理服務十分重要。我院門診2013年1月開始，將護理風險管理貫穿于護理管理全過程，在降低門診患者突發意外事件發生率、提高護理質量等方面取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者情況 2012年實施風險管理前門診人次715 000，發生突發意外事件患者42例。其中，急性心梗6例，室上性心動過速2例，心源性猝死2例，低血糖9例（其中1例低血糖休克），腦出血2例，體位性低血壓3例，高血壓暈厥4例，哮喘急性發作2例，消化道出血2例，中暑2例，小兒高熱驚厥6例，肺部分切除術后復診患者突發氣胸1例，卵巢囊腫蒂扭轉破裂出血1例。2013年實施風險管理后門診人次716 000，發生突發意外事件患者24例。其中，急性心梗5例，心源性猝死1例，低血糖5例，腦出血3例，體位性低血壓2例，消化道出血2例，小兒高熱驚厥5例，高滲性昏迷1例。

1.1.2 護士情況 門診范圍內共有11個護理單元，護理人員21名。其中，副主任護師1名，主管護師5名，護師15名。本科學歷2人，大專學歷13人，中專學歷6人。年齡27～49歲，平均（42.3±4.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 預檢服務臺護士敏銳篩查高危患者 患者到醫院后一般先到服務臺分診，再掛號。所以掛號前的分診工作是篩查高危患者的重要環節。過去，我院預檢分診工作由病房調整下來的因身體原因需要照顧性質的、崗位相對固定的護理人員承擔，工作時以坐在服務臺內分診為主，存在工作積極性不高、主動服務意識差、分診能力存在一定局限性等。2013年實施護理風險管理后，采用本科室內競聘上崗，挑選了三名具有大專學歷、曾在內外科工作10年以上、年齡40～50歲、身體素質好、理論水平和臨床經驗豐富，責任心、急救意識、分診能力較強的護士承擔預檢分診工作，并在上崗前安排他們去全院每個科室輪轉學習3個月，特別是急診要求，必須輪轉學習滿1個月。預檢護士采取站立式、開放式的零距離問詢分診，在接待患者咨詢時，要詳細聽取患者的主訴，詢問癥狀、現病史和既往史，查閱攜帶的病歷記錄及檢查資料，觀察患者的狀態，需要時測量生命體征，結合年齡、性別等，快速、準確地作出評估判斷，遇到疑難病例要相互商討或請教醫生。能區別出普通患者和高危患者，將普通患者導入常規就診流程，將高危患者導入綠色通道，優先安排就診。真正做到“一問、二看、三檢查、四分診、五請示、六登記”。切忌不見患者，只依據家屬描述去分診。由于家屬描述不準或有誤，有時會誤導患者，甚至會延誤病情。

1.2.2 精細化巡診，及時識別高危候診患者 要求診區護士接診患者時，對患者進行初步評估，做到心中有數。加強候診區域不間斷的精細化巡視，在巡視過程中，要不斷傾聽患者的主訴，以進行隱患識別，隨時觀察候診區患者的病情變化，對疑似高危患者，立即測量脈搏、心率、血壓，必要時請心電圖室醫生查心電圖等，有異常時立即通知醫生。同時，根據病情程度優先安排就診或就地展開急救，并用平車護送至急診科或收住院。護士對本單元內高危患者的護理安全隱患要及時上報護士長，護士長于每周一組織全科護理人員對存在的安全隱患進行分類整理、歸納、匯總和分析，人人發言，討論出每一條隱患的可能原因、導致的不良結果、措施對策、經驗教訓分析，以及需要其他部門協調解決的問題，然后對照本院的規章制度及相關規定，找出本科室護理管理中的薄弱環節和重點環節，制訂相應的管理對策和防范措施。最后以院內OA平臺信息發布給本科內每位護士，以引起重視，進一步提升護理安全隱患識別能力，以干預不安全隱患的發生。作為本科室下個月護理持續質量改進的內容之一。

1.2.3 建立門診突發應急患者搶救管理制度和急救預案 根據門診患者可能存在的風險和隱患，制訂門診突發應急患者搶救管理制度、預案和搶救流程，并進行反復演練，確定其可行性后，每季度定期演練一次和不定期突擊演練一次，以考核護理人員應急處理能力，結合實際案例，如：心臟驟停的復蘇、小兒高熱驚厥、低血糖、體位性低血壓的處理等，特別是新入科護士，使各級護士做到心中有數。當發現重危患者時，護士能臨危不亂，及時通知醫生，安排患者提前就診或就地展開搶救，并且能協調各功能科室，為患者做相應的檢查，安排護工及時安全地轉運患者，不斷鞏固各級護理人員的應急和應變能力。

1.2.4 完善應急設施及急救藥品 在門診每層樓配備搶救車、平車和輪椅。搶救車內藥品、器械做到五定：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。專人每天檢查藥品是否在有效期內，搶救器械性能是否良好，并登記。質控人員不定期檢查，護士長每周檢查1次。特別對于一些不常用的搶救儀器定時演練操作，決不能疏于管理，確保完好率100%，保證應急設施隨時處于備用狀態。

1.2.5 保證合理的人力配置，確保護理安全 針對門診經常出現不能預見的工作高峰期，尤其是中午和節假日，為了避免護士的相對不足，每天安排了7∶00～15∶00班和備班。7∶00～15∶00班護士負責對整個門診候診患者進行動態巡視觀察，以便高峰時段及時補充人力到薄弱崗位，及時發現高危患者，及時給予疏導幫助；備班護士保持信息24h暢通，做到隨叫隨到。每層樓面護理工作崗位，既要考慮新老搭配，又要考慮護理人員綜合素質和能力的搭配。使每層樓面的人員整體結構均具備應急處理突發意外的急救能力。這樣，新同志可以更好地獲取工作經驗，得到培養。遇到問題時，老同志可以發揮作用，及時處理。確保了護理安全，提高了工作效率，加快了對新同志的培養。

1.3 評價指標（1）風險管理實施前后患者突發意外事件情況及發生突發意外事件患者或家屬對護理工作滿意度（患者或家屬對護理工作的滿意度分為滿意和不滿意兩個等級），以評價護理風險管理實施效果；（2）評價風險管理前后護士的工作質量情況：通過對護士操作熟練程度、應急能力兩個方面（每項滿分100分）進行評估，評價護理質量水平。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 12.0對所有資料進行處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 風險管理實施前后患者突發意外事件及患者或家屬對護理工作不滿意情況（表1）

表1 風險管理實施前后患者突發意外事件及患者或家屬對護理工作不滿意的比較 例（%）

2.2 風險管理實施前后護士工作質量（表2）

表2 風險管理實施前后護士工作質量比較（分，）

表2 風險管理實施前后護士工作質量比較（分，）

時間（年） 人數 護理操作熟練程度 應急能力2012 21 86.12±2.40 86.14±3.10 2013 21 90.90±3.37 94.42±3.04 t 6.77 12.71 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 護理風險管理是提高護理服務質量的有效途徑 護理風險管理是指對現有的或潛在的護理風險進行識別、評估和控制，以避免或減少護理風險事件的發生及其對護患雙方的危害［3］。護理風險在就診過程中不可能完全避免，伴隨于護理過程的始終，貫穿在護理操作、處置、配合搶救等每個環節中［4］，但可通過建立有效護理風險管理和防范手段，增強護士責任心，對每個工作環節嚴格把關和質量監控，力求將危險因素降到最低限度。門診高危患者是處于普通患者和急診患者之間的狀態，可能會雙向轉化。如果得到前瞻性的關注，就可以規避發生意外風險或將發生意外的損失降至最低程度。加強門診高危患者就診環節的安全管理，主動篩查有潛在突發意外的高危患者，并對其整個就診過程進行關注和早期干預，優先安排就診，正確疏導，全程護送，及時救治，就可確保患者就醫安全，減少由此引發的醫療糾紛，體現對患者實施人文關懷的人性化服務理念，進而提高門診醫療護理質量管理水平。本研究結果顯示，2013年將護理風險管理貫穿于門診護理質量管理中，增強了護士的責任心和護理風險防范意識，護士自覺執行規章制度和操作規程，有效降低了門診患者突發意外事件發生，減少醫療糾紛，密切了護患關系，改善和提升了護理質量，降低了突發意外事件患者或家屬對護理工作不滿意率。

3.2 護理風險管理提高了護理人員風險防范意識和應急能力 風險管理的目的是減少護理差錯事故的發生，保證患者的生命安全及不必要的損失，提高護理服務質量［5］。研究表明，科學的風險管理體系能幫助護理人員識別、預測護理風險發生的可能性，提高風險防范意識和應對風險的能力［6-7］。我院實施風險管理后結果顯示：護士對護理風險有了較深刻的認識，風險意識增強，各種潛在的風險得到控制，風險防范能力得到提高。通過有計劃、有目的地進行門診突發應急患者搶救的反復演練和考核，以及對存在的安全隱患進行分類整理、歸納、匯總和分析，護理人員的操作熟練程度和門診患者突發應急能力明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，實施有效的護理風險管理，針對薄弱環節進行分析，不僅可以增強護理風險的預見性，提高護理人員對風險管理的認識及應對能力，而且規范了護理行為，增強了護士的責任心和法律意識，減少或避免了門診患者突發意外事件的發生，改善和提升了護理質量，降低了突發意外事件患者或家屬對護理工作的不滿意率。只有長期、持續地加強門診范圍風險管理，提升識別隱患能力，及時總結完善操作流程、制度預案，才能真正為患者提供優質、安全、有序的護理服務。因此，如何進一步提高對高危患者的篩查率，提高預防性的急救成功率，仍有待于進一步研究探討。

［1］冷育清，李玉芬，商月娥，等.門診高危患者就診過程中的風險管理［J］.中華護理雜志，2010，45（11）：1006-1008.

［2］中國醫院協會.實施患者安全目標指南（2009-2010版）［M］.北京：科學出版社，2009：103.

［3］李繼平.護理管理學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2012：212.

［4］Considine J，Mitchell B，Stergiou HE.Frequency and Nature of Reported Incidents during Emergency Department Care［J］.Emerg Med J，2011，28（5）：416-421.

［5］高琳，上世榮，劉靜.護理風險管理在病人集體轉運中的應用［J］.中華護理雜志，2006，41（5）：442-443.

［6］張晨霞.護理風險管理的應用和體會［J］.實用神經疾病雜志，2008，11（3）：126-127.

［7］孟麗珍.強化護理風險管理確保臨床護理安全［J］.中華現代醫院管理雜志，2009，7（9）：37-38.