不同形狀氣管導(dǎo)管套囊對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防作用的對(duì)比研究

黃玲 張麗鳳 張愛桂 蒙麗英 李桂政 黎陽(yáng) 黃冰 潘靈輝

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧530021）

肺內(nèi)誤吸被證明是多種肺部癥狀和疾病，包括肺不張、肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、肺順應(yīng)性降低和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的主要原因，或可能會(huì)加劇上述情況；這些疾病反過來可引起急性發(fā)作、甚至危及生命的低氧血癥和／或高碳酸血癥，以及長(zhǎng)期嚴(yán)重?fù)p害肺功能［1-3］。在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行氣管導(dǎo)管接受機(jī)械通氣過程中未被重視的微量誤吸（胃和／或口腔容物通過膨脹的氣管導(dǎo)管套囊滲漏造成的）相關(guān)的不良作用和臨床并發(fā)癥日漸受到重視［4-5］。臨床文獻(xiàn)表明，盡管有一系列預(yù)防VAP的集束化護(hù)理干預(yù)策略（bundle care），如抬高床頭、氣管內(nèi)吸痰、口腔護(hù)理等，但在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過程中，即使氣囊壓力增至100cmH2O，滯留物仍可沿著套囊與氣道壁擠壓形成的皺褶通道下移［6］，且隨著患者體位變動(dòng)、咳嗽、套囊壓力一過性降低也可下移，唯一不同的是誤吸的量和程度的差別；通過放射性同位素標(biāo)記胃內(nèi)容物的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，返流普遍存在［7-8］，這些現(xiàn)象可能都與氣管導(dǎo)管套囊保護(hù)作用有關(guān)。2013年1月以來，我院ICU將錐型套囊沖洗式氣管導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱錐型套囊導(dǎo)管）取代了長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床的傳統(tǒng)高容低壓柱形套囊沖洗式氣管導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱柱型套囊導(dǎo)管）用于機(jī)械通氣患者，并觀察聲門下滯留物滲漏情況，對(duì)預(yù)防及控制VAP的發(fā)生、發(fā)展取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)研究的資料與方法 使用兩個(gè)內(nèi)徑直徑為2cm的透明氣管模型，分別插入7.0和7.5兩種型號(hào)的柱形套囊和錐形套囊共4根氣管導(dǎo)管，進(jìn)行靜態(tài)液體密封測(cè)試。在插入測(cè)試氣管模型之前，每個(gè)氣管導(dǎo)管要對(duì)套囊充氣進(jìn)行完整性測(cè)試，以保證密閉效果。在測(cè)試的導(dǎo)管固定裝置中，所有樣品都插入到相同的深度，并控制軸向方位；使用同一個(gè)壓力計(jì)，氣管插管套囊充氣至（40±2）cmH2O；同一時(shí)間在不同導(dǎo)管套囊上方注入10ml亞甲藍(lán)液，在測(cè)試固定裝置的遠(yuǎn)端開口收集滲漏液體，并統(tǒng)計(jì)10min內(nèi)滲漏量（ml）；為避免操作誤差，每根導(dǎo)管重復(fù)以上實(shí)驗(yàn)5次，取均值。

1.2 臨床研究的資料與方法

1.2.1 病例分組 將行機(jī)械通氣入住ICU時(shí)間＞48h的患者納入研究病例，根據(jù)患者轉(zhuǎn)入ICU選擇不同形狀套管導(dǎo)管進(jìn)行分組。柱形套囊組：132例，采用COVIDIEN醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的聚氯乙烯（PVC）材料的柱形套囊（高容低壓）可沖洗式氣管導(dǎo)管；錐型套囊組：105例，采用同一公司生產(chǎn)的相同材質(zhì)的錐型套囊（低容低壓套囊）的可沖洗式氣管導(dǎo)管。

1.2.2 研究方法 柱形套囊組132例患者，做了156例次纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱纖支鏡）；錐型套囊組105例患者，做了124例次纖支鏡。檢查前30min使用同一測(cè)壓表將套囊壓力充至（30±2）cmH2O，從氣管導(dǎo)管沖洗管道注入0.2%亞甲藍(lán)液5ml，在患者充分鎮(zhèn)靜下，醫(yī)生行纖支鏡，直觀氣道壁黏膜顏色及痰液情況，并吸取氣道分泌物標(biāo)本行病原學(xué)檢查。結(jié)束后，予聲門下腔隙沖洗。此外，兩組病例均按照預(yù)防VAP的集束化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行管理，列有詳細(xì)清單對(duì)照?qǐng)?zhí)行，包括：（1）無禁忌患者床頭抬高30°～45°；（2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；（3）口腔護(hù)理2次／d；（4）聲門下滯留物吸引及聲門下間隙沖洗每2h1次；（5）壓力測(cè)壓表測(cè)氣囊壓力3次／d；（6）及時(shí)清除呼吸機(jī)管路的冷凝水；（7）手衛(wèi)生；（8）定時(shí)翻身；（9）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（10）預(yù)防深靜脈血栓。

1.2.3 VAP診斷方法 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》［9］：（1）胸部 X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見表現(xiàn)；（2）如同時(shí)滿足下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷VAP：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。同時(shí)，根據(jù)獲取病原學(xué)標(biāo)本檢查進(jìn)行判斷。

1.2.4 觀察指標(biāo) 以纖支鏡下看到氣道黏膜或呼吸回路中藍(lán)色浸染為聲門下滯留物滲漏，并統(tǒng)計(jì)5d內(nèi)和5d后VAP的發(fā)生例數(shù)和VAP發(fā)病時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果 靜態(tài)液體密封測(cè)試實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，錐形套囊氣管導(dǎo)管與同型號(hào)的柱形套囊氣管導(dǎo)管10min液體滲漏量比較，P＜0.01，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；型號(hào)為7.0和7.5的錐形套囊氣管導(dǎo)管滲漏量均明顯少于同型號(hào)柱形套囊氣管導(dǎo)管的滲漏量（表1）。

表1 兩組不同型號(hào)套囊滲漏量比較（ml）

2.2 臨床研究結(jié)果

2.2.1 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 柱型套囊組132例患者做了156例次纖維支氣管鏡檢查，148例（94.9%）鏡下明顯看到氣管黏膜有藍(lán)色浸染，其中13例患者呼吸回路有藍(lán)色染色；錐型套囊組105例患者做了124例次纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)氣管黏膜有藍(lán)色浸染，僅9例（7.3%）患者呼吸回路有染色。

2.2.2 兩組患者的VAP發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，錐形套囊組VAP的總發(fā)生率低于柱形套囊組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特別是留置氣管導(dǎo)管5d內(nèi)VAP發(fā)生率低于柱形套囊組；但當(dāng)氣管導(dǎo)管時(shí)間超過5d后，兩組的VAP發(fā)生率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）。

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例（%）

2.2.3 兩組患者VAP發(fā)生時(shí)間比較（表3）

表3 兩組患者VAP發(fā)生時(shí)間比較

3 討論

VAP指氣管導(dǎo)管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺部感染，VAP是機(jī)械通氣過程中常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡率增加、治療時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因［10］。因?yàn)榕c人工氣道的建立有直接關(guān)系，也有學(xué)者將VAP稱之為人工氣道相關(guān)性肺炎［11］。根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP（機(jī)械通氣≤4d）和晚發(fā)VAP（機(jī)械通氣≥5d）。加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南指出［12］，導(dǎo)致VAP的外源性感染并不常見，因此，防止外源性感染的嚴(yán)格措施并未收到顯著降低VAP發(fā)病率的預(yù)期效果［13］。許多研究顯示，VAP病原菌主要來自于患者自身口咽部和胃腸道，微量誤吸是細(xì)菌侵入下呼吸道引發(fā)VAP的主要途徑［14］。人工氣道的建立使得聲門下與氣管導(dǎo)管套囊之間形成獨(dú)特的腔隙，破壞了氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)；抑制吞咽活動(dòng)，削弱了纖毛的清除功能與咳嗽機(jī)制，氣道防御功能受損，刺激上呼吸道分泌物增多；機(jī)械通氣患者胃管的放置減弱了食管括約肌的收縮功能，增加胃、食管返流的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)X線攝片檢查，約56%的氣管導(dǎo)管患者聲門與氣囊之間的間隙有明顯的積液存在，每天累積引流量可多至150ml，乃細(xì)菌的“儲(chǔ)存庫(kù)”，細(xì)菌濃度高達(dá)108～109cfu／ml［15］。“儲(chǔ)存庫(kù)”主要來源于口咽腔和胃食管返流的定植菌，常規(guī)的咽部及氣管內(nèi)吸引無法清除，通過氣囊與氣道壁之間的通道進(jìn)入下呼吸道，如肺部防御機(jī)制較弱，不能清除病原菌，則細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起肺炎［14，16］。傳統(tǒng)上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，氣管導(dǎo)管的套囊是防止誤吸的最后一道防線，聲門下滯留物引流（SSD）能減少分泌物，降低病原菌數(shù)量和濃度［6］，是預(yù)防肺內(nèi)誤吸的首選和最有效的方法。近期11項(xiàng)RCT研究［8］的 Meta分析也顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物，均可明顯降低VAP的發(fā)病率，但前提是要有一個(gè)安全密封氣管的套囊。因此，本研究的目的是通過靜態(tài)液體密封實(shí)驗(yàn)檢測(cè)不同形狀的套囊對(duì)氣道的密閉程度，及在纖維支氣管鏡下觀察插管后的套囊上液體滲漏情況，研究不同形狀套囊預(yù)防VAP的效果，為臨床預(yù)防VAP發(fā)生的措施提供參考。

3.1 不同形狀套囊的氣道封閉效果 氣管導(dǎo)管經(jīng)過不斷發(fā)展，制作工藝已經(jīng)大大改進(jìn)。臨床使用發(fā)現(xiàn)，初期的“紅橡膠”氣管導(dǎo)管或者高壓低容套囊氣管導(dǎo)管，當(dāng)氣囊壓力達(dá)到60cmH2O都還不一定能封閉氣道，而過高的套囊壓力會(huì)損傷氣管黏膜，造成局部潰瘍，甚至嚴(yán)重氣管損傷。為解決壓力過高問題，柱形套囊氣管導(dǎo)管，即高容低壓套囊導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，目前臨床中也得到了廣泛的應(yīng)用。有部分專家認(rèn)為，此種套囊在較低壓力下可以達(dá)到臨床封閉效果（＜30cmH2O）［17］。但事實(shí)并不盡然，更多的證據(jù)表明［18-19］，各種高容量低壓PVC氣管導(dǎo)管在正確充氣的情況下套囊仍有液體滲漏。

在本課題的靜態(tài)液體封閉實(shí)驗(yàn)中，即使將套囊壓力充至高出臨床標(biāo)準(zhǔn)的（40±2）cmH2O，在短時(shí)間內(nèi)所有的柱型套囊仍發(fā)生滲漏，更驚人的是，10min內(nèi)套囊上液體幾乎完全滲漏。臨床研究部分套囊壓力為（30±2）cmH2O時(shí)也證實(shí)，柱形套囊組中行纖維支氣管鏡檢察發(fā)現(xiàn)有148例（94.9%）在鏡下明顯看到氣管黏膜有藍(lán)色浸染，說明長(zhǎng)期以來使用高容低壓導(dǎo)管套囊不能對(duì)液體滲漏提供完全有效的阻隔，普遍存在套囊上液體滲漏的情況，原因可能為柱形套囊的直徑大于氣管的直徑，導(dǎo)致材料過剩形成褶皺，創(chuàng)造了允許液體泄漏通過套囊進(jìn)入肺部的通道。

2013年1月我院ICU開始使用COVIDIEN醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的錐形套囊導(dǎo)管。獨(dú)特的錐形套囊設(shè)計(jì)，其直徑從近端到遠(yuǎn)端（靠近肺部）逐漸減小，套囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)患者不同大小的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，契合不同氣管的直徑，從而很好地密閉氣道，可能消滅了最小化皺褶和通道的存在。實(shí)驗(yàn)研究中，所有錐型套囊10min內(nèi)未有明顯滲漏，在臨床觀察錐形套囊組105例病例，共做了124例次的纖維支氣管鏡，均未見氣管黏膜有藍(lán)色浸染，更好地證明了其良好的封閉效果。

3.2 不同形狀套囊對(duì)VAP的預(yù)防作用 發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者的防御功能發(fā)生障礙，有足夠數(shù)量的致病菌達(dá)到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機(jī)制。ICU的危重癥患者建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，口咽部分泌物、胃內(nèi)返流物積聚于套囊上方，通過微量誤吸作用進(jìn)入下呼吸道需要一段時(shí)間，過程極其隱蔽；進(jìn)行SSD不能完全清除套囊上滯留物，少量細(xì)菌仍會(huì)下移。本課題的臨床研究結(jié)果顯示，使用封閉效果良好的錐型套囊導(dǎo)管，可減慢套囊上滯留物下移速度，發(fā)生滲漏以及誤吸的頻率和嚴(yán)重程度也明顯較柱形套囊導(dǎo)管輕。錐型套囊組5日內(nèi)無VAP發(fā)生，說明在預(yù)防早期VAP發(fā)生方面，錐型套囊氣管導(dǎo)管效果明顯；但留置氣管導(dǎo)管5d后，兩組VAP的發(fā)生率沒有明顯差異，說明長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)，不管是錐形套囊或是柱形套囊，都容易發(fā)生VAP。此外，本研究也顯示，錐型套囊組VAP發(fā)生的時(shí)間較柱型套囊組明顯延長(zhǎng)，也說明使用錐形氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防早期VAP發(fā)生，為減少ICU患者的氣道并發(fā)癥，為后續(xù)治療贏得更多時(shí)間。

綜上所述，使用封閉效果良好的錐型套囊導(dǎo)管可減慢聲門下滯留物的滲漏量，配合預(yù)防VAP的集束化護(hù)理干預(yù)策略，可以顯著降低早期VAP發(fā)生率，延緩VAP發(fā)生時(shí)間，明顯改善ICU危重癥患者臨床結(jié)果，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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