體表膀胱及骶神經電刺激聯合冷熱交替膀胱沖洗法對脊髓損傷后神經源性膀胱功能恢復的影響

謝靜茹，李 嬌

（萍鄉市人民醫院康復醫學科，江西 萍鄉 337000）

控制膀胱的中樞或周圍神經損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱［1］，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的臨床常見合并癥之一，臨床主要表現為儲尿和（或）排尿功能障礙。目前臨床普遍以間歇導尿、電刺激及膀胱功能訓練為主要康復手段［2］。近年來有文獻［3-4］報道，應用冷熱交替膀胱沖洗法較間歇導尿更能促進神經源性膀胱功能的恢復，并減少泌尿系感染的發生；體表電刺激對神經源性膀胱也有一定的療效。本研究觀察了體表膀胱及骶神經電刺激的物理治療聯合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經源性膀胱患者功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 SCI后神經源性膀胱納入標準

1）第一診斷為SCI(完全性或不完全性)，經脊髓CT、MRI 檢查確診，符合美國脊髓損傷協會(ASIA)發布的《脊髓損傷神經學分類國際標準》［5］；2）骶髓以上SCI 患者；3）脊髓休克期已過（球海綿體反射陽性），病情穩定，神志清楚，留置導尿管已拔除；4）簽署知情同意治療書［6］。

1.2 SCI 后神經源性膀胱排除標準

1）伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病者；2）既往有嚴重腎臟疾病者(腎積水、腎結石、腎炎等)；3）合并馬尾、圓錐損傷患者或尿道出口梗阻者；4）排尿時合并嚴重的自主神經反射亢進者［表現為血壓升高超過基礎血壓約40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、劇烈頭痛、皮膚潮紅、起雞皮疙瘩、脈搏緩慢、胸悶、惡心、嘔吐等］；5）已行膀胱造漏術、尿道前括約肌切開術者；6）存在嚴重感染、有膀胱肌肉損傷者；7）不愿意簽署知情同意書者［6］。

1.3 病例資料

選擇2012 年7 月至2014 年3 月在萍鄉市人民醫院康復醫學科住院治療的SCI 后膀胱功能障礙患者45 例，均符合SCI 后神經源性膀胱診斷標準［5］及上述的納入、排除標準。將45 例患者按隨機數字表法分為體表電刺激+冷熱沖洗組、體表電刺激組和常規組3 組，每組15 例。體表電刺激+冷熱沖洗組：男9 例，女6 例，年齡40～75（52.63±6.12）歲，病程為21～180（82.30±45.14）d。損傷部位：頸髓3 例，胸髓3 例，腰髓9 例；損傷程度：脊髓完全性損傷10例，不完全性損傷5 例。體表電刺激組：男10 例，女5 例，年齡39～73（50.63±5.72）歲，病程21～189（80.02±50.21）d。損傷部位：頸髓4 例，胸髓4 例，腰髓7 例；損傷程度：脊髓完全性損傷8 例，不完全性損傷7例。常規組：男11 例，女4 例，年齡41～73（49.53±4.55）歲，病程21～210（82.61±51.34）d。損傷部位：頸髓2 例，胸髓5 例，腰髓8 例；損傷程度：脊髓完全性損傷11 例，不完全性損傷4 例。3 組患者性別、年齡、病程、損傷部位及損傷程度比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.4 治療方法

所有患者均定時、定量飲水，均衡攝入、定時排尿，飲水和排尿間隔時間為1～2 h。常規組在此基礎上給予無菌性間歇導尿，并行膀胱功能訓練［7-8］，3次·d-1。體表電刺激組在常規組治療的基礎上給予體表膀胱及骶神經電刺激。使用北京奔奧新技術有限公司研制的BA2008-Ⅲ型電腦中頻治療儀，選擇功能性電刺激處方，在電極板與皮膚之間墊上1 層用溫水浸濕并消毒的紗布，正、負電極板分別放在恥骨上膀胱投影區及第2 骶后孔至第4 骶后孔體表投影區［9］，按“啟動”按鈕開始行電刺激治療，從小到大逐漸調大電流強度。對于不完全性SCI 并感覺到膀胱區憋脹的患者，刺激強度以患者耐受為度；對于完全性SCI 或膀胱充盈無感覺的患者，先把電極放于截癱平面以上的感覺區，然后從小到大逐漸調節至患者耐受治療的強度，再把電極放于治療部位；當治療程序運行結束，機器自動切斷輸出電流，并發出提示音響。治療時間20 min·次-1，2 次·d-1。體表電刺激+冷熱沖洗組在體表電刺激組治療的基礎上加用冷熱交替膀胱沖洗［3］：在患者每日入睡前最后1 次導尿拔出導尿管之前，應用熱冷交替法進行膀胱沖洗。采用硅膠導尿管，根據不同患者選擇合適的型號(男10—14 號，女14—16 號)，一次性輸液器用作膀胱沖洗的管路。沖洗液：0.9%生理鹽水500 mL 2 袋(1 袋放入水浴箱加溫至39%，1 袋放入冰箱的冷藏室冷卻至4 ℃)；沖洗速度：80～100滴·min-1。先使用39 ℃的溫熱沖洗液進行膀胱沖洗，以達到膀胱逼尿肌在溫熱的條件下松弛，當溫熱沖洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4 ℃的沖洗液進行膀胱沖洗，1 次·d-1。3 組均10 d 為1 個療程，連續治療6 個療程。

導尿前，3 組患者均借助輔助手法誘導出現反射性排尿。出現反射性排尿后，每周行1 次B 超檢查，測定膀胱容量及殘余尿量，根據殘余尿量調整導尿次數，指導何時停止間歇導尿。如在2 次導尿期間可自排尿＞100 mL、殘余尿量＞300 mL，每6 h導尿1 次；自行排尿＞200 mL、殘余尿量＞200 mL，每8 h 導尿1 次；殘余尿量為100～200 mL 時，導尿1～2 次·d-1；當殘余尿量＜100 mL 或膀胱容量＜20%時即認為膀胱功能達到平衡，可停止導尿［10］。

1.5 觀察指標及診斷標準

觀察3 組患者治療前、治療2 個月后膀胱容量、殘余尿量、停止導尿時間（即恢復自主排尿時間）及泌尿系感染發生情況。B 超檢查測定膀胱容量及殘余尿量；實驗室檢查尿常規及中段尿培養。尿路感染標準［11］：細菌數量≥106個·mL-1，24 h 尿沉渣WBC＞10 個·HP-1。

1.6 統計學方法

2 結果

各組患者治療2 個月后膀胱容量多于治療前、殘余尿量少于治療前（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組及體表電刺激組的膀胱容量明顯多于常規組、殘余尿量明顯少于常規組（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組的膀胱容量明顯多于體表電刺激組、殘余尿量明顯少于體表電刺激組、停止導尿時間短于體表電刺激組（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導尿時間的比較

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導尿時間的比較

*P＜0.05 與治療前比較，△P＜0.05 與常規組比較，☆P＜0.05 與體表電刺激組比較。-:常規組患者因實驗實施2 個月仍有大部分未拔除尿管，故不參與停止導尿日期的比較。

電刺激組及常規組的感染發生率明顯高于電刺激+冷熱沖洗組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者泌尿系統感染發生率的比較 例

3 討論

目前神經源性膀胱的治療是臨床康復中一個緊迫而較為棘手的難題。電刺激技術的發展和推廣，為SCI 神經源性膀胱患者帶來了新的希望。目前研究較多的電刺激療法主要包括經尿道膀胱內電刺激、盆神經電刺激、陰部神經電刺激(埋藏式，經肛門或陰道)、骶神經電刺激(內置式、體表式)等，與傳統植入式和侵入式有創電刺激治療方式相比，體表電刺激因增強排尿意識、增加盆底肌張力及抑制逼尿肌過度活動等功效和其方便易行、利于推廣等的特點而受到學者們關注［9］。

冷熱交替膀胱沖洗法原理來自于神經促通術中的表皮溫度刺激技術，即使用不同的溫度刺激感覺、運動異常的肌肉和表皮，使其舒張和收縮，促進神經的恢復［12］。周君桂等［13］對37 例患者進行冷熱交替膀胱沖洗訓練，患者排尿功能恢復效果好于常溫沖洗法。袁莉等［3］通過冷熱交替膀胱沖洗法與留置導尿、間歇導尿進行對比研究，證實冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少SCI 患者殘余尿量，降低感染的發生率以及縮短導尿時間。

基于以上思想，本研究觀察了體表膀胱及骶神經電刺激聯合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經源性膀胱患者功能康復、泌尿系統感染發生情況及停止導尿時間的影響，結果表明：體表膀胱及骶神經電刺激可增加膀胱容量、減少殘余尿量，縮短停止導尿時間，效果好于常規組，結合冷熱交替膀胱沖洗法后，其療效更優。且每日在最后1 次間歇導尿拔管前進行冷熱交替膀胱沖洗，能有效地減少尿路感染的發生率。體表電刺激一方面通過直接刺激膀胱區，增加逼尿肌反射，刺激骶神經區激活低位中樞神經反射發揮作用；另一方面將神經促通技術應用于膀胱功能康復中，使膀胱肌肉松弛舒張之后肌肉迅速收縮，不同的溫度刺激膀胱肌肉及感受器，模擬正常的排尿功能，兩者結合，發揮協同作用，從而有效地增加膀胱容量，減少殘余尿量，并縮短間歇導尿時間。此方法簡單、易行、療效確切，值得臨床推廣。

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