腹腔鏡手術(shù)中利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引排除煙霧的效果分析

戴慶鑫 陳劍偉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，福建 福州350001）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床上廣泛開(kāi)展，而腹腔鏡外科技術(shù)是外科微創(chuàng)化的重要組成部分。清晰的手術(shù)視野是腹腔鏡手術(shù)安全的關(guān)鍵，但腹腔鏡手術(shù)中使用單極電刀、超聲刀、血管結(jié)扎術(shù)等儀器或多或少會(huì)產(chǎn)生煙霧，煙霧不但妨礙手術(shù)順利進(jìn)行，影響手術(shù)視野，還延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此，腔鏡鏡頭的除霧處理至關(guān)重要。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中排除煙霧的傳統(tǒng)方法是從trocar排氣孔中直接排除煙霧，排出的煙霧中含有多種有害物質(zhì)，造成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的傷害。鑒此，我們利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引的方法，使手術(shù)過(guò)程中腹腔的氣體處于一個(gè)持續(xù)的流動(dòng)，以排出煙霧及術(shù)中的二氧化碳，取得良好效果。本研究旨在分析利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引技術(shù)排除煙霧對(duì)手術(shù)的影響及其可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃外科2012年3月～2013年5月接受腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的患者120例，將利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引技術(shù)的60例患者作為實(shí)驗(yàn)組；利用傳統(tǒng)方法排除煙霧的60例患者作為對(duì)照組。兩組的氣腹壓力均為14mmHg，氣體流量為35L／min。對(duì)照組60例患者中，男34例，女26例，年齡32～84歲，平均（59.3±11.3）歲；實(shí)驗(yàn)組60例患者中，男40例，女20例，年齡35～88歲，平均（62.8±11.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 中心負(fù)壓持續(xù)吸引技術(shù)處理煙霧方法 將一次性吸引管的一端剪去2cm，與trocar（主操作孔）放氣口連接緊密，另一端與中心負(fù)壓吸引裝置連接，將中心負(fù)壓壓力控制在3～4kPa（負(fù)壓不能太大，以免引起氣腹壓力不足）。在手術(shù)開(kāi)始后，將trocar放氣口打開(kāi)，進(jìn)行持續(xù)吸引。

1.2.2 排除煙霧的傳統(tǒng)方法 當(dāng)術(shù)中產(chǎn)生煙霧時(shí)，助手將trocar排氣孔打開(kāi)，直接將產(chǎn)生的煙霧及二氧化碳排出在手術(shù)室空間內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 相同手術(shù)時(shí)間（1h）內(nèi)煙霧影響手術(shù)野的次數(shù)（以外科醫(yī)生暫停手術(shù)操作為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)）和所耗用的二氧化碳?xì)怏w量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。二元Logistic回歸分析方法分析手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與煙霧影響手術(shù)野的次數(shù)的關(guān)系。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 相同手術(shù)時(shí)間（1h）內(nèi)兩組煙霧影響術(shù)野測(cè)量結(jié)果比較（±s）

表1 相同手術(shù)時(shí)間（1h）內(nèi)兩組煙霧影響術(shù)野測(cè)量結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) 煙霧影響術(shù)野的次數(shù) P值對(duì)照組 60 9.45±1.880.000實(shí)驗(yàn)組60 6.88±1.33

表2 相同手術(shù)時(shí)間（1h）內(nèi)兩組二氧化碳實(shí)際耗量（±s）

表2 相同手術(shù)時(shí)間（1h）內(nèi)兩組二氧化碳實(shí)際耗量（±s）

組別 例數(shù) 所耗用的二氧化碳?xì)怏w容量（L）P對(duì)照組 60 234.88±21.930.000實(shí)驗(yàn)組60 388.18±36.71

表3 影響手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的單因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)中煙霧產(chǎn)生的原因分析

3.1.1 超聲刀在進(jìn)行組織切割的同時(shí)，可進(jìn)行有效的止血，超聲刀切割的能量來(lái)源是機(jī)械振動(dòng)，用超聲振動(dòng)的能量使組織內(nèi)的水份汽化。在切割過(guò)程中，組織碎末在超聲震蕩的作用下以氣霧的形式向四周分散。如果超聲刀激發(fā)的時(shí)間太長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)形成大量的氣霧不能從體腔內(nèi)排出，從而影響手術(shù)野。

3.1.2 腹腔鏡手術(shù)中除了超聲刀的運(yùn)用，也會(huì)使用傳統(tǒng)的單極電刀、血管結(jié)扎術(shù)等其他設(shè)備進(jìn)行切割凝血。以高頻電刀為例，電刀工作時(shí)，在電刀筆的電極頭由高頻電流產(chǎn)生的超高溫，可幫助外科醫(yī)生切開(kāi)患者病變組織，并有良好的快速止血作用，其局部溫度可超過(guò)2 000℃，燒灼蛋白質(zhì)、脂肪組織、體液，可產(chǎn)生大量的煙霧[1]。

3.1.3 由于腹腔鏡手術(shù)腹腔空間密閉而且狹小，煙霧散開(kāi)在二氧化碳?xì)怏w中，使氣體透明度迅速下降，阻隔光線，污染鏡頭，造成視野不清晰。

3.2 腹腔鏡手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧危害 煙霧使解剖結(jié)構(gòu)不能清楚顯露，一方面可導(dǎo)致手術(shù)多次中止，增加了鏡頭的清洗次數(shù)，加快了鏡頭的折舊和損壞；另一方面，術(shù)野不清楚會(huì)增加手術(shù)的難度，有可能使超聲刀或電刀誤傷到正常組織，引起出血。同時(shí)，煙霧如果排放在手術(shù)室內(nèi)，手術(shù)人員長(zhǎng)期被動(dòng)吸入，有可能造成危害[2]。有研究[3]表明：當(dāng)使用超聲刀直接切割胃惡性腫瘤組織時(shí)，切割氣霧中的確存在具有種植生長(zhǎng)活性腫瘤細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，而且其風(fēng)險(xiǎn)隨著超聲刀切割功率加大及切割時(shí)間延長(zhǎng)而增加。

3.3 腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)排除煙霧的效果與利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引排除煙霧的效果比較

3.3.1 傳統(tǒng)方法雖然能排除煙霧，但是存在以下不足：（1）鏡頭因煙霧的大量產(chǎn)生，容易不清晰，這樣就需要花一定時(shí)間來(lái)處理鏡頭的清晰度；（2）當(dāng)大量煙霧產(chǎn)生時(shí)，外科醫(yī)生從trocar氣孔放氣來(lái)排除煙霧，一方面大量放氣使腹腔氣腹壓力急劇降低，造成腹腔空間縮小，需要等壓力重新回到正常值，才能繼續(xù)手術(shù)操作；另一方面，將這些煙霧排出在手術(shù)室內(nèi)，使手術(shù)人員被動(dòng)吸入含煙霧的二氧化碳，造成不必要的傷害。

3.3.2 利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引裝置排除煙霧能減少污染鏡頭的機(jī)會(huì) 其原因是中心負(fù)壓持續(xù)吸引可以引導(dǎo)煙霧的走向，減輕了煙霧直撲鏡頭的現(xiàn)象。除了上述作用外，利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引裝置處理煙霧還有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）主動(dòng)排除煙霧，不需要人工操作；（2）如果煙霧較大，可通過(guò)閥門(mén)調(diào)節(jié)排煙力度；（3）中心負(fù)壓持續(xù)吸引屬于密閉管道，避免了將煙霧直接排出手術(shù)室內(nèi)，從而減少了手術(shù)人員被動(dòng)吸入氣溶膠的危害；（4）在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，通過(guò)調(diào)高負(fù)壓吸引力，快速吸出二氧化碳，盡快排盡腹腔內(nèi)的二氧化碳，可最大程度地減少二氧化碳?xì)埩粼诟骨粌?nèi)的危害[4]。另外，使用中心負(fù)壓持續(xù)吸引能減少污染鏡頭的機(jī)會(huì)，必然會(huì)減少處理鏡頭的時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間。Hyung等[5]研究發(fā)現(xiàn)，即使對(duì)于已經(jīng)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的腹腔鏡外科醫(yī)師，體質(zhì)量指數(shù)仍然是影響手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與患者、腫瘤及外科醫(yī)師三方面均有關(guān)系。而林建賢等[6]關(guān)于影響手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的多因素分析亦顯示，體質(zhì)量指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是受多個(gè)因素控制的。表3結(jié)果顯示，煙霧影響手術(shù)野的次數(shù)也是影響患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的因素之一。

從表2可見(jiàn)，中心負(fù)壓持續(xù)吸引連接在trocar的排氣孔，使腹腔內(nèi)的氣體處于一個(gè)持續(xù)流動(dòng)的過(guò)程，二氧化碳的耗量務(wù)必會(huì)增加，在一定程度上增加了醫(yī)院的成本。據(jù)了解，還有很多縣市級(jí)醫(yī)院目前使用的二氧化碳都是鋼瓶裝，而非采用醫(yī)院二氧化碳集中供氣系統(tǒng)。一旦手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或進(jìn)行連臺(tái)手術(shù)時(shí)，鋼瓶?jī)?nèi)二氧化碳的氣體容量可能不足而導(dǎo)致手術(shù)中斷，故在此類醫(yī)院不推薦使用中心負(fù)壓持續(xù)吸引來(lái)排除煙霧。

綜上所述，目前的煙霧處理方法并不能使手術(shù)完全連續(xù)而不中斷進(jìn)行，而且利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引排除煙霧有利有弊，但總體來(lái)說(shuō)還是值得推廣的。我們希望在這基礎(chǔ)上能更加努力地研究改善目前的煙霧處理方法，為腹腔鏡手術(shù)患者及手術(shù)人員提供更安全、高效的手術(shù)環(huán)境。

[1]胡文娟，陳宗南，王偉力.術(shù)中電刀產(chǎn)生煙霧的粒徑分布及擴(kuò)散特點(diǎn)[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（11B）：65.

[2]Uemer BC.The hazards of surgical smoke[J].AORN Journal，2008，87（4）：721-738.

[3]李心翔，鄭緯，黃永健，等.腹腔鏡胃癌手術(shù)中超聲氣霧對(duì)癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移影響的初步研究[J].河南外科學(xué)雜志，2010，16（5）：19.

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[6]林建賢，黃昌明，鄭朝輝，等.手術(shù)時(shí)間對(duì)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的影響[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：829.