甲狀腺手術體位綜合干預的觀察與研究

孫曉錚

（山東省聊城市人民醫院手術室，山東 聊城252000）

甲狀腺手術體位的擺放是手術順利進行的重要保證，手術全過程運用舒適體位是一種創造的、整體的、個性化的、有效的護理模式[1]。手術體位擺放的總體要求是 ：患者舒適、安全、無并發癥；充分暴露術野；便于醫生操作；固定牢靠、不易移動；不影響呼吸循環功能。正確的手術體位，可獲得良好的術野暴露，防止神經、肢體等損傷，縮短手術時間。甲狀腺手術體位因頸部過伸的角度大及時間長等，易導致患者出現術后頸過伸腦循環紊亂綜合征。為減少或避免上述術后并發癥，我院2011年7～12月，在甲狀腺手術中采用鋼絲螺紋管以降低頸部過伸的角度并行綜合體位干預，同時與常規手術體位進行對照觀察，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行甲狀腺手術患者410例，男52例，女358例，年齡18～72歲。其中，結節性甲狀腺腫行局部切除術161例，甲狀腺腺瘤部分、雙側部分切除術192例，原發性甲狀腺功能亢進行甲狀腺次全切除術41例，甲狀腺癌行患側擴大根治術16例。本組均為行擇期手術的住院患者，無頭痛病史，并且無頸椎病、高血壓病史，術前、術中均未使用可引起頭痛、嘔吐的藥物。將410例甲狀腺手術患者隨機分成兩組，對照組216例采用普通氣管插管全麻和常規體位；觀察組194例采用鋼絲螺紋氣管插管全麻和綜合干預體位。兩組患者在年齡、性別上比較，差異無顯著意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用普通氣管導管行全身麻醉和常規體位，具體做法是：術前按常規進行頸過伸體位訓練，循序漸進，直到達到手術所需時間，術日患者全身麻醉后，雙肩下墊棉布包裹的肩墊（平肩峰），抬高肩部20°，保持頭頸正中伸直，頭部后仰，頭下墊頭圈。

1.2.2 觀察組 采用鋼絲羅紋氣管導管全麻并行綜合體位干預。

1.2.2.1 術前1d訪視患者時，為患者做體位訓練并給予適當的心理疏導。由巡回護士給予專業指導、耐心解釋，說明訓練目的及注意事項等，并為患者做體位訓練。一般于肩背部、頸部置海綿墊，頭上墊頭圈，使頭自然下垂后仰30°～45°，擺成甲狀腺體位，按照循序漸進的方法，直至手術所需時間。

1.2.2.2 綜合體位干預 （1）患者臥于多功能手術床上，頸部位于頭板與背板之間，在頭板與背板之間的銜接處墊一塊開刀巾，卷成高10～15cm、直徑3cm左右的圓柱形長墊[2]。雙手用中單固定于身體兩側，肢體避免接觸金屬物體。膝綁好約束帶。麻醉成功后調到頭高腳低位，傾斜度約20°左右，腿板向上搖起傾斜10°左右。肩背部墊棉布包裹的楔形肩背墊（斜墊），抬高肩部20°。頭部墊硅膠頭圈，固定頭部，避免搖動，頭圈置于手術床頭板上，頭板微上抬，使頭、頸、肩在同一水平，再將頭板向下傾斜10°左右，使患者頭部后仰，頸部成過伸狀態，暴露術野；（2）在消毒、鋪巾和術中等待冰凍切片結果期間及關閉切口階段，將頭板抬高，減少頭后仰及過伸時間，保持頭頸正常生理狀態；（3）頸部兩側用消毒后的開刀巾做兩個甲狀腺球塞緊，以分散頸項部肌肉、韌帶的受力，減輕頸部肌肉、韌帶的過度緊張。

1.2.2.3 應用鋼絲羅紋氣管導管 此管內面有鋼絲呈螺旋狀支撐，保證管腔暢通，不易打折，在行甲狀腺手術時，就可以不放麻醉架，直接將甲狀腺大單蓋過病人頭部，但并不影響麻醉師對病人的觀察。

1.3 觀察指標及判斷標準 術后頭痛、腰背痛根據世界衛生組織對疼痛分級標準為依據，以數據評分法記錄疼痛程度，以持續疼痛為記錄對象。嘔吐胃內容物1次或以上即為嘔吐。

2 結果（表1）

表1 兩組患者術后頭痛、腰背痛、嘔吐發生例數比較 （例）

3 討論

3.1 常規體位手術后發生頭疼、腰背痛、嘔吐的原因

可能與下列因素有關[3]：（1）患者術前緊張焦慮，大腦皮層興奮和抑制過程失調，造成緊張性頭疼；（2）常規體位頸部極度后仰時，壓迫頸脊神經根，臨床表現為壓迫耳大神經和枕小神經為主的頭頸部疼痛。壓迫椎動脈，使穿過頸6～7橫突孔的椎動脈扭曲，并可能發生痙攣而血流受阻，使腦組織缺血，術后即出現頭暈、惡心嘔吐等。壓迫頸椎周圍組織，頸椎周圍肌肉、韌帶長時間過伸牽拉，出現缺血性疲勞損傷，術后出現頭頸部疼痛；（3）常規體位只用一個肩墊放于雙肩，腰背部懸空，缺乏支撐，腰背部的肌肉始終處于緊張狀態，時間稍長可能發生急性肌肉損傷，致乳酸、肌酸等代謝產物增加，刺激組織，使肌肉酸痛。

3.2 綜合體位干預的成效 （1）術前訪視時，對病人進行甲狀腺體位適應性訓練，有利于提高病人手術時對特殊體位的耐受性，可有效防止或減少術后的不良反應；（2）多功能手術床的靈活應用，降低了醫護人員的工作強度，縮短了頭后仰的時間，從而減少了不良反應。并且在消毒鋪巾、等待冰凍結果及縫合切口時，無需抽拉肩下體位墊，避免了抽拉造成的術野移位或切口感染[4]；（3）改進后的斜墊，使整個腰背部無懸空現象，提高了體位的穩定性，軀干重力分布較均勻，軀干體位順應性生理彎曲，改善了軀干部位的舒適度。由于胸前肌群無牽引，背部肌肉無收縮，故患者無腰背部疼痛現象。用斜墊代替肩墊方法固定簡單，便于操作，體位固定牢固、穩定[5]。

3.3 鋼絲螺紋管氣管導管 該導管因采用硅膠材料制作，特別柔軟，導管可向各個方向彎曲。在其內壁設置有螺旋鋼絲，螺旋鋼絲與氣管插管內壁緊密連接。由于螺旋鋼絲的支撐作用，氣管不會受力彎曲、折疊，從而保證了任何情況下都保持氣管插管通氣通暢。由于頸部區域非常短窄，以往放置頭架，無論怎樣放置，術者肘部活動非常受限，頸部區域更是狹小。鋼絲螺紋管的應用，將頭架撤掉，直接用無菌大單覆蓋頭面部，開闊了手術視野，術者肘部活動自如，操作起來非常舒服。既縮短了手術時間，又大大縮小了頸部過伸的角度，從而減輕或避免了患者頸過伸腦循環紊亂綜合征。

[1]劉麗丹，高玉霞，崔滿華.甲狀腺腫瘤手術舒適體位擺放的護理研究[J].護士進修雜志，2007，22（20）：1833-1835.

[2]胡弦琴，喻曉芬.改良體位在甲狀腺手術中的應用[J].當代護士，2013，（1）：92-94.

[3]吳階平，裘法祖.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2002：2477-2499.

[4]王秀清，付秀花.靈活體位對甲狀腺手術患者心率、血壓及舒適度的影響研究[J].中外健康文摘，2012，（10）：85-87.

[5]何潔靜，黃燕玲，許舒婷.改良甲狀腺手術體位增進患者舒適度的分析[J].河北醫學，2009，15（6）：83-84.