腫瘤專科醫(yī)院護士對腸內(nèi)營養(yǎng)認知與行為的現(xiàn)狀調(diào)查分析及對策

李燕 強萬敏 王蕊 趙茜 舒娜 李千紅 徐斌 程垚 徐杰

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胸外科，天津300060）

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是通過口服或管飼經(jīng)胃腸道補充機體營養(yǎng)物質(zhì)，既符合生理狀態(tài)，維持腸道完整性，保護胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)及功能，避免腸道細菌移位，降低感染發(fā)生率[1]，還可改善患者預后、減少感染、縮短住院時間[2-3]，且臨床使用方法靈活、監(jiān)護簡便、安全、經(jīng)濟[4]。EN措施不當會增加患者的痛苦，導致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[5]。韓遵海等[6]調(diào)查顯示：ICU 護士對腸內(nèi)營 養(yǎng)知識掌握程度為中等水平，且相關(guān)知識獲得最主要方式是經(jīng)驗積累而不是在校教育或繼續(xù)教育。筆者查閱期刊資料對腫瘤專科護士EN認知的研究尚不多見。EN在腫瘤治療和護理中已經(jīng)成為常規(guī)治療手段，護士是主要執(zhí)行者，其知識認知水平直接影響治療效果。因此，臨床護理中普遍存在的問題有必要引起重視。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年4～5月，調(diào)查天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院21個臨床科室326名護士EN認知與行為現(xiàn)狀。被調(diào)查者均為執(zhí)業(yè)護士自愿參加。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用問卷調(diào)查方法收集資料，問卷為研究者參考相關(guān)文獻[5]并結(jié)合臨床實際工作自行設計。具體包括四部分：（1）一般情況調(diào)查表：包括科室、年齡、學歷、職稱及工作年限；（2）EN認知調(diào)查表：共17個判斷題，答對得1分，答錯不得分，滿分為17分，答分越高表示認知程度越好；（3）EN行為調(diào)查表：共9題，4～1分分別表示“經(jīng)常”、“有時”、“很少”、“從未”，得分越高，表示護理行為越好；（4）兩道問答題：如何觀察空腸造瘺并發(fā)癥和請列舉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及其特點。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷由預先培訓過的調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放，向被調(diào)查者說明調(diào)查目的，請調(diào)查對象獨立填寫問卷后當場收回。共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷326份，有效回收率98.79%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel及SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查對象共326名，均為女性，年齡22～45歲，平均（30.42±4.39）歲；工作年限1～26年，平均為（9.48±5.36）年；中專2名，占0.61%；大專124名，占38.04%；本科200名，占61.35%；護士118名，占36.20%；護師143名，占43.87%；主管護師65名，占19.94%。

2.2 護士對EN的認知現(xiàn)狀 認知調(diào)查滿分為17分，平均得分為（11.37±1.82）分。17個題目的具體得分以正確認知由高到低順序排列。結(jié)果顯示：認知正確比例較高，而認知錯誤的題目也很突出（見表1）。

表1 護士對EN認知狀況n（%）

對納入本研究的護士的學歷、職稱、工作年限和所在科室進行單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤專科醫(yī)院護士對EN認知狀況與護士所在科室有關(guān)（P＝0.029），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與學歷、職稱、工作年限無關(guān)。進一步行多因素分析顯示，護士所在科室是EN認知狀況的獨立影響因素。

以護士EN認知平均得分為因變量，以一般情況中的科室（X1）、學歷（X2）、職稱（X3）、工作年限（X4）為自變量，進行多變量線性逐步回歸分析。回歸方程的方差分析結(jié)果F＝4.806，P＝0.029。多元系數(shù)R＝0.121，決定系數(shù)R＝0.015，矯正決定系數(shù)R＝0.012，逐步回歸方程為Y＝12.241～0.503X1。

2.3 護士對EN的實踐行為現(xiàn)狀 行為調(diào)查滿分為4分，平均得分為（3.79±0.24）分。9個題目的具體得分情況（表2）。

表2 護士對EN的實踐行為狀況 （分）

對納入本研究的護士的學歷、職稱、工作年限和所在科室進行單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤專科醫(yī)院護士對EN的實踐行為現(xiàn)狀與所在科室（P＜0.000）及工作年限（P＝0.029）有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與學歷、職稱無關(guān)，此處有2人未作應答，所以統(tǒng)計過程中未計算此2人。進一步行多因素分析顯示，護士所在科室是EN實踐行為狀況的獨立影響因素。

以護士EN實踐行為平均得分為因變量，以一般情況中的科室（X1）、學歷（X2）、職稱（X3）、工作年限（X4）為自變量，進行多變量線性逐步回歸分析。回歸方程的方差分析結(jié)果F＝7.409，P＝0.007。多元系數(shù)R＝0.150，決定系數(shù)R＝0.019，矯正決定系數(shù)R＝0.022，逐步回歸方程為Y＝4.097～0.161X1。

3 討論

3.1 腫瘤專科護士對腸內(nèi)營養(yǎng)認知較好，但有些問題待提高 從第1～10題回答結(jié)果，＞60%以上的被調(diào)查者都能正確認知，分析原因應歸于該院多年來開展EN的理論知識和技術(shù)操作的經(jīng)常化培訓，取得一定效果。但在某些題目上還存在較大差距。如：“經(jīng)鼻置腸管后不一定使用X線確認飼管在胃腸道中的位置”，竟有71.47%的護士回答不正確，說明這樣的錯誤認知帶有普遍性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科護士仍習慣盲視置鼻胃管后用聽診器確定胃管位置。有報道，盲視經(jīng)鼻置空腸管成功率僅為17%[5]，為患者安全帶來隱患。因此，只有認知正確才能規(guī)范操作，保證術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行。調(diào)查顯示，95%的護士對空腸造瘺管的知識相對缺乏。對“未使用的自制營養(yǎng)液在不同溫度下應保存多久”的題目，有64.11%的護士回答錯誤，也有一定代表性。EN成品有商標注明保存要求，大部分護士能掌握，而部分自制的營養(yǎng)液通常是由家屬配置，往往容易忽略其保存條件和時間。其他還有51.23%（鼻腸管前端部位以距屈氏韌帶上15～20cm為宜）、45.09%（未開封的EN營養(yǎng)成品應干燥、冷卻、避光保存）、42.33%（給藥后至少使用15ml水沖洗飼管）較高比例的題目認知錯誤，應引起警惕。

3.2 EN安全實施行為一般情況尚可，但仍有一些技術(shù)操作應引起重視 部分護士忽視在鼻腸管或空腸造瘺管上標注置管深度與時間，準備EN和實施過程未嚴格執(zhí)行無菌操作，特別是營養(yǎng)管連接處的消毒不嚴格，都會直接影響EN的效果。

3.3 不同科室的護士對EN認知存在差異 單因素分析顯示，影響護士行為的主要因素是科室和工作年限，而與學歷、職稱無關(guān)，這與王婷等[7]的調(diào)查相似。外科護士認知水平高于內(nèi)科護士，可能與外科護士接觸EN多有關(guān)。不同外科的實際知識水平差別也較大，可能與科室的手術(shù)類別、醫(yī)生的重視度、內(nèi)部培訓有關(guān)。

3.4 提高腫瘤專科醫(yī)院護士腸內(nèi)營養(yǎng)認知與行為的對策

3.4.1 加強護士對EN相關(guān)知識掌握的深度與廣度，做到培訓的標準化 目前臨床上存在重流程操作考核，輕營養(yǎng)專業(yè)知識培訓的現(xiàn)象。據(jù)研究[8]報道，營養(yǎng)態(tài)度與營養(yǎng)行為呈正相關(guān)。故應借鑒國外的經(jīng)驗，采取更加有計劃性、有層次、有深度，不同科室確立各自側(cè)重點的標準化培訓。如多媒體教學、指導手冊、依據(jù)指南等，以達到更好的培訓效果。

3.4.2 加強EN臨床操作的規(guī)范化管理 嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度，制訂全院統(tǒng)一的標準化培訓評估評價表，提高規(guī)范操作的依從性，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。加強科室內(nèi)部建設的同時，科室間可采取多種靈活的學習與交流，統(tǒng)一認識，加深對腸內(nèi)營養(yǎng)的理解，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，以確保安全。

3.4.3 加強對患者和家屬的EN相關(guān)知識的宣教

腫瘤病人往往EN應用時間較長，要向家屬講解必要性，以取得配合[9-10]，如發(fā)放資料圖片、利用科內(nèi)宣傳欄介紹，臨床護理中的口頭解釋等，有利于強化護士EN工作的協(xié)同性和安全性。

近10年來，惡性腫瘤EN支持治療得到了快速發(fā)展，適應證逐漸從腫瘤圍手術(shù)期擴大到姑息治療。腫瘤專科護士的EN培訓應標準化、階段化、梯隊化，更新觀念，充分利用指南，加強醫(yī)護人員溝通，推動EN支持治療的發(fā)展。

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[4]張紅燕.危重癥患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理干預進展[J].解放軍護理雜志，2011，28（7）：34-35.

[5]Hillard AE，et al，F(xiàn)luoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement[J].South Med J，1995，88（4）：425-428.

[6]韓遵海.ICU護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識掌握情況調(diào)查分析[J].齊魯護理，2013，19（23）：43-45.

[7]王婷，許勤.重癥監(jiān)護病房護士對家屬腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認知和行為調(diào)查[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（3）：168-171.

[8]景秀琛，張春梅，王海芳，等.臨床護士營養(yǎng)知信行水平現(xiàn)狀調(diào)查與多因素分析[J].護士進修雜志，2010，25（24）：2234-2236.

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[10]靳雁，郭曉花，袁娟，等.持續(xù)質(zhì)量改進在食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應用[J].護士進修雜志，2011，26（21）：1945-1946.