關于強制醫療及其法律監督問題的思考

于楷　馬曉晨

摘 要 青島市市南區人民檢察院于2013年辦理了青島市首例強制醫療執行監督案件，并在之后的一年多時間里對此案持續開展法律監督。從個案中發現強制醫療工作缺少專門性執行機構、強制醫療費用缺乏保障、被強制醫療人部分權益難以保障、法律監督缺乏具體操作依據和法律監督銜接機制不完善等五方面問題，并對應提出了設立專門性強制醫療執行機構、明確治療費用承擔主體、完善相關法律法規和工作機制以及檢察機關應積極探索強制醫療法律監督工作方法四方面對策建議。

關鍵詞 強制醫療 法律監督 執行機構 檢察機關

作者簡介：于楷，本科學歷，青島市市南區人民檢察院監所科科長；馬曉晨，研究生學歷，青島市市南區人民檢察院辦公室副主任。

中圖分類號：D926.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-0592（2014）11-157-02

修改后的《刑事訴訟法》規定了對依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序，其中明確了檢察機關對強制醫療實行監督的職能。2013年以來，青島市市南區人民檢察院認真貫徹執行修改后的《刑事訴訟法》和《人民檢察院刑事訴訟規則》，受理并提請法院對涉嫌尋釁滋事的行為人史某作出強制醫療決定，并對此案開展了青島市首例強制醫療執行法律監督。在開展監督工作的過程中，我院發現了諸多因法規缺位、機制不完善導致的問題和困難，由此引發了對強制醫療及其法律監督問題的思考。

一、案件基本情況

史某，男，32歲，漢族，初中文化，案發前系青島市北京路某家常菜館服務員。2012年12月19日晚，史某在菜館內與領班劉某發生爭吵后，于當晚20時返回蒙陰路1號住處，抄起菜刀沖出后，沿蒙陰路、湖南路至青島火車站站前廣場，接連砍傷過路群眾郭某某、吳某某等5人，后被民警制伏。2012年12月20日，史某因涉嫌犯尋釁滋事罪被青島市公安局市南分局刑事拘留，同日被取保候審，并被公安市南分局保護性約束，送至青島市精神衛生中心（以下簡稱“市精神衛生中心”）接受治療。經法醫鑒定，該案受傷群眾均構成輕傷。經法定程序鑒定，史某患有癲癇所致精神障礙，案發前有刺激因素，案發時辨認能力、控制能力喪失，應認定為無刑事責任能力。根據修改后刑訴法第五編“特別程序”中的第四章“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序”規定，我院依法向市南區法院提出對史某強制醫療的申請。2013年8月2日，市南區法院依法作出對史某強制醫療的決定。目前，史某一直在市精神衛生中心接受強制醫療。

史某強制醫療決定下達后，我院監所科依法履行強制醫療執行法律監督職責，實地檢查了醫院的醫治條件、監管條件，并發現強制醫療中存在現實問題。

二、強制醫療及其法律監督工作中發現的問題

（一）缺少專門性強制醫療執行機構

修改后刑訴法實施以前，我國對實施了違法或犯罪行為的精神病人，一般交由其家屬或監護人予以看管和治療，只在必要的時候由安康醫院 收治。目前，全國僅有25所安康醫院，其中的23所屬于公安系統管理，另有2所屬于衛生系統管理。修改后的刑訴法實施后，公安部已統一將其管理下的23所安康醫院改名為強制醫療所，明確其收治法院決定的被強制醫療精神病人以及未決的待強制醫療人員的職能。青島市內暫時沒有安康醫院，市精神衛生中心是青島市內規模最大的市級精神專科醫院，青島市區范圍內的被強制醫療精神病人基本都被送往市精神衛生中心接受強制醫療。但是，法律沒有明確規定精神專科醫院收治患有精神病的犯罪行為人的義務，對醫療過程中的權利義務也沒有具體規定。檢察機關開展對強制醫療執行活動的監督，很大程度上是對強制醫療機構權力的制約。然而，強制醫療機構主體的不明確性，導致檢察機關采用何種方式開展監督、監督效果如何推動執行過程改進完善、對監督過程中發現的違法行為如何處置都缺乏具體操作依據。

（二）強制醫療費用缺乏保障

關于強制醫療費用由何方負擔、以何種形式支付，目前法律法規都沒有明確規定。從史某的個案來看，其剛被送入市精神衛生中心時的押金是公安機關墊付的，之后其家人開始支付治療費用。目前，史某每月的治療費都在六七千元，對他這樣一個并不富有的家庭而言，準時繳納治療費用成為難題，他治療過程中時常出現欠費狀態，醫院一直在為其賒賬治療。根據醫保相關制度規定，精神疾病的治療費用最高可以報銷個人支付比例的70%，能夠大大減輕精神病患者的經濟負擔，但是需要患者出院后才可以報銷。為解決這一現實問題，市精神衛生中心采取了較為變通的方式，即每三個月給史某辦理一次出院手續，從而進行一次費用結算和報銷。但實際上在費用結算的這幾天里，史某仍然在醫院接受治療，這幾天的費用由醫院來負擔，等結算完畢再辦理一次住院手續，之后的費用再由史某家庭負擔。但史某什么時候能真正結束強制醫療，真正意義上的出院呢？從醫學角度來看，史某的治療將是一個長期過程，短時間內不能出院；從法律角度來看，史某作為被強制醫療人，必須由法院決定是否解除強制醫療手段，醫院只能提供醫學意見。市精神衛生中心現階段以及將來很長一段時間都需要在催繳治療費用、幫助被強制醫療人爭取醫保報銷甚至提供一定時期的免費治療方面投入較大精力。如此惡性循環，勢必影響醫院正常財務流轉，在醫院無法定義務收治精神病犯罪行為人的前提下，醫院的強制醫療積極性會逐漸降低，治療過程也很有可能大打折扣。在實際監督過程中，強制醫療機構將檢察機關錯誤地理解為政府的代表者，醫生對檢察官提及最多的不是被強制醫療人的人身情況，而是極力呼吁檢察機關幫助解決治療費用拖欠的問題，這已超越檢察機關的職能范疇。

（三）被強制醫療人部分權益難以保障

精神病專科醫院與綜合醫院不同，醫院里的醫生都是精神專科醫生，沒有資格也沒有能力對患者身患的其他疾病進行醫治。而大多數精神病人所服用的藥物，或多或少都含有一定的副作用，對擔負人體代謝排毒的肝臟、腎臟等主要器官會有不同程度的損傷，比如史某的定期體檢中肝功項指標一直不正常。普通患者在家人的監護陪伴下，在精神主治醫生的許可下可以前往其他醫院進行醫治，但是史某這樣的被強制醫療人的人身自由是受到嚴格限制的，他不能離開強制醫療機構，因此也無法前往綜合醫院醫治身體的其他疾病。市精神衛生中心為幫助史某治療癲癇病，曾邀請其他綜合性醫院的相關科室專家前往市精神衛生中心進行會診，也允許史某的家人從醫院外帶入一定藥品給其服用。這些舉措雖然可以緩解病情，但這種治療方式畢竟不盡科學完整，其服用的治療癲癇的藥物如若與治療精神疾病的藥物發生抵觸時，精神主治醫生只能對自己開具的藥物負責，個別情況下會控制其服用治療身體其他疾病的藥物，長此以往被強制醫療人容易形成頑疾難以治愈。而這些從外部帶來的藥物因為不在醫保報銷范圍內，又給被強制醫療人增添了新的經濟負擔。

（四）強制醫療執行法律監督缺乏具體操作依據

強制醫療作為一項新的特別程序，在具體司法實踐過程中缺少可依據的實施細則。根據《刑事訴訟規則》的規定，檢察機關在強制醫療執行程序中的法律監督手段有通知、提出糾正意見或檢察建議等。其中，最主要的手段是提出糾正意見，但對于如何糾正以及不糾正的法律后果，相關法律和司法解釋并沒有明確。檢察機關對強制醫療程序的監督基本依賴于被監督者的主動配合，而沒有相應的制度保障，一旦被監督者不愿再接受監督或者對監督意見不予理睬，監督就將無法開展，法律賦予檢察機關的法律監督職權就可能淪落為一紙空文。同時，具體執行監督的檢察官沒有專業醫療知識，檢察機關內部即使有法醫也不一定是精神專科醫生，因此對于強制醫療機構出具的診斷評估報告或反饋的治療情況，檢察機關不能評判其合理性和準確性。

三、完善強制醫療法律監督的意見和建議

（一）設立專門性強制醫療執行機構

考慮到對被強制醫療人看管的封閉性、康復治療的專業性以及實施法律監督的便利性，在現有的精神病治療機構中，安康醫院是最符合要求的。但目前，安康醫院的數量和分布遠遠不能滿足各地司法實踐的需要。在沒有安康醫院的地區，可以整合社會其他資源，優先考慮行政體制內的精神病院，逐漸通過體制改革，將精神病院改造為強制醫療專門執行機構。在只有私立精神病院的地區，有必要在明確其強制醫療專門執行機構主體的同時，由當地政府在財政上予以支持，保障其正常運轉。從長遠來看，應該在各地，至少是一個地級市設立一個定點強制醫療執行機構，在經費、人員等方面充分保障其強制醫療執行權的有力行使。

（二）明確治療費用承擔主體

精神病人的康復多數需要較長時間，如果僅僅依靠精神病人個人或家庭承擔強制醫療費用，會形成較大的經濟負擔，容易形成社會不穩定因素。在強制醫療費用方面，國家應當承擔主體責任。一方面，在設立強制醫療執行機構的同時，由各級財政每年為強制醫療執行工作專列預算、統一撥付，給予充足的經費保障。另一方面，在被強制醫療人的醫保方面設置特別程序，對階段性報銷方式從法律法規層面予以認可和明確，從而緩解長期支付應接不暇的困境。同時，對于特別困難的被強制醫療人，應由民政部門出臺補助幫扶措施，緩解因病致貧的狀況。

（三）完善相關法律法規和工作機制

強制醫療程序涉及多個部門、多項環節，目前急需出臺統一的執法細則，對公安機關、法院、檢察機關和強制醫療執行機構的分工予以明確，理清責任，規范流程，促進強制醫療從案發、提請、決定、執行到監督都有章可循。尤其是建立多部門之間的案件溝通協作機制，如公訴部門在向法院提出強制醫療申請之前，事先向監所部門通報相關情況及采取的何種臨時保護性約束措施；公安機關在收到法院強制醫療執行通知書后，及時通知檢察機關的監所部門，并將擬交付執行的情況向監所部門備案等等。對于被強制醫療人治愈所患精神病以外疾病的權益，也應當從立法層面予以保障，對由哪個部門掌握被強制醫療人離開強制醫療機構的批準權、外出過程中哪個部門的人員對其進行看管、一旦發生意外造成第三者權益受到侵害誰來負擔刑事或民事責任等系一列問題都需要出臺相關規定細則予以明確。

（四）檢察機關應積極探索強制醫療法律監督工作方法

在現階段法律規定較粗疏、部門間協作機制不完善的情況下，檢察機關應積極探索工作方法，在職責范圍內力爭做好強制醫療法律監督工作。如可以采取主動提前介入、跟蹤監控等方式對公安機關臨時保護性約束階段的執行情況進行監督；可以采取聯席會議、列席審委會等方式對法院作出強制醫療決定進行監督；可以采取向強制醫療執行機構派駐檢察官，定期和不定期查閱病歷、咨詢專家、要求通報治療情況等方式對強制醫療執行機構進行監督。

注釋：

1979年，我國刑法確立了“精神病人在發病期間不負刑事責任”的基本原則；1988年初，公安部印發《全國公安機關第一次精神病管制工作會議紀要》中要求各地抓緊建立公安機關管理的精神病管治院，并將各地此類機構統一定名為“安康醫院”，取安定康復的意思，以區別于普通精神病醫院。

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