益氣活血法對不穩定型心絞痛心肌能量代謝的影響

楊佳瑞，劉東方

(1．黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

不穩定型心絞痛代表介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死的一組狀態，易發展為急性心肌梗死或發生猝死。不穩定型心絞痛病嚴重的威脅人類的生命健康，已成為世界上最常見的死亡病因之一。本病歸屬中醫學中“胸痹”、“心悸”范疇，為探討中醫藥對不穩定型心絞痛的療效，故在臨床上采取益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩定型心絞痛患者80例，取得滿意療效，現匯報如下。

1 材料與方法

1．1 病例選擇

入選患者80例，均來自黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院循環內科住院及門診患者，確診為不穩定型心絞痛屬氣虛血瘀型。其中男58例，女22例，年齡在30～60歲，隨機分為治療組和對照組。兩組間患者的年齡、性別、體質量、病程、心絞痛分級及合并癥均無顯著性差異(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 標準

1．2．1 診斷標準

西醫診斷標準:參照2007年中華醫學會心血管病學分會《不穩定性心絞痛診斷與治療指南》。

中醫辨證標準:中醫氣虛血瘀證按《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［1］的辨證標準，主要表現為胸痛胸悶、心悸氣短、神疲乏力、面色紫黯、舌質淡紫或紫黯或有瘀斑、脈沉細或結代。

1．2．2 納入標準 符合西醫診斷標準和中醫氣虛血瘀證辨證標準確診為不穩定型心絞痛;不穩定型心絞痛Ⅲ級以下患者;患者對治療方案知情同意。

1．2．3 排除標準

1)穩定型心絞痛，伴ST段抬高的心絞痛，急性心肌梗塞，以及其他心臟疾病。2)神經官能癥，更年期證候群，頸椎病所致的胸痛者。3)合并中度以上高血壓，心肺功能不全，重度心律失常，糖尿病、肝、腎、造血系統異常，精神病患者。4)妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者。5)不符合納入標準，未按規定服藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性評估。

1．3 試驗方法

試驗前檢測患者一般指標:血常規、尿常規、肝腎功。患者在治療過程中常規口服抗血小板、降脂及抗凝等藥物，心絞痛發作時均舌下含服硝酸甘油片，每次0．3 ～0．6mg。

對照組:在常規治療的基礎上口服萬爽力，20mg/次，3次/天，療程28天。

治療組:在常規治療基礎上予益氣活血中藥湯劑(組成:人參 30g，黃芪 25g，丹參 20g，當歸 15g，紅花15g。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院藥劑室負責煎煮)，每日1劑，150ml/次，早飯前、晚飯后分服，療程28天。詳細記錄每周心絞痛發作次數，硝酸甘油減停率，記錄治療前后靜息心電圖及治療前后患者血清中FFA含量變化，復查肝腎功能、血尿常規，觀察用藥期間的不良反應。

1．4 硝酸甘油停減率標準

1)停藥:治療后完全停服速效擴冠藥物。2)減量:治療后較治療前速效擴冠藥物用量減少50%以上。3)不變:治療后速效擴冠藥物用量減少不足50%。4)增加:治療后速效擴冠藥物用量增加30%以上。

1．5 統計學處理

所有數據均采用統計SPSS 16．0軟件包處理。計量資料用均數±標準差表示，進行t檢驗，以P＜0．05為有統計學意義。

2 結果

2．1 硝酸甘油減停率對比 見表1。

表1 兩組患者治療后硝酸甘油減停率

2．2 每周心絞痛發作次數對比 見表2。

表2 兩組患者每周心絞痛發作次數對比(±s)

表2 兩組患者每周心絞痛發作次數對比(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．05。

組別 n治療前(次/周)治療后(次/周)對照組 40 10．38 ±3．20 7．50 ±3．35*治療組 40 10．29 ±3．32 7．90 ±3．19*

2．3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對比 用NST表示常規12導聯中ST段壓低的導聯數，估計心肌缺血的范圍;用∑ST表示常規12導聯中ST段壓低的總和，可初步估計心肌缺血的程度。結果見表3。

表3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對比(±s)

表3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0．05。

組別 nNST(導聯數)∑ST(mm)對照組 40 治療前6．65 ±1．87 7．31 ±1．26治療后 5．83 ±1．60* 5．20 ±1．24*治療組 40 治療前 6．82 ±1．93 7．39 ±1．28治療后 5．86 ±1．66* 4．96 ±1．25*

2．4 血清中FFA含量對比 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清中FFA含量對比(±s)

表4 兩組患者治療前后血清中FFA含量對比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜ 0．05。

組別 n治療前(mmol/L)治療后(mmol/L)對照組 40 0．85 ±0．33 0．69 ±0．32*治療組 40 0．84 ±0．31 0．68 ±0．30*

3 討論

根據不穩定型心絞痛的臨床表現，一般可將其歸屬于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”的范疇。中國的許多醫學文獻也對本病有相當詳細的描述:胸痹心痛一詞始見于《內經》，《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心，則病心痛”。《素問·痹證篇》指出:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。《濟生方》說:“夫怔忡者，此心血不足也”。總之，本病的基本病機為本虛標實，本虛大多為心肝脾腎虧虛，心脈失養，標實大多為寒凝、痰阻、血瘀、氣滯。本病的主要癥狀為胸悶胸痛，甚至胸痛徹背，氣短，喘息不得臥。本臨床觀察以益氣活血為大法，自擬方組成為:人參、黃芪、丹參、當歸、紅花。其中人參為君藥，有大補元氣、補脾益肺的功效;丹參為臣藥，有活血、安神的功效;黃芪為佐藥，具有補氣升陽、益衛固表功效，輔佐人參發揮益氣作用;當歸為佐藥，具有補血活血、止痛功效，紅花為佐藥，具有活血通經、祛瘀止痛功效，當歸、紅花共同輔佐丹參發揮活血化瘀作用。曲紹春等［2］研究了人參果皂苷注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用，認為人參果皂苷注射液的保護作用除了增強抗氧化酶活性、減少自由基對心肌氧化的損傷外，還與糾正心肌缺血時血清游離脂肪酸(FFA)代謝紊亂等機制有關。黃芪具有較好的益氣強心作用，廣泛應用于臨床心血管疾病治療中。柳潤輝［3］等研究發現，參芪注射液能顯著提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低脂質過氧化代謝產物丙二醛(MDA)的含量，其機制可能與清除氧自由基、抑制脂質過氧化反應相關。有文獻報道［4］，丹參注射液能抑制脂肪酸氧化，改善心肌能量代謝，從而起到心肌保護的作用。當歸是心血管系統常用藥物，王焱林等［5］采用免疫組化SP法測定PKC含量和用同位素標記法測定PKC活性，發現當歸能使缺血－再灌注心肌的梗死面積減少達到34%。徐春祥［6］等觀察了紅花提取物紅花黃色素對心肌缺血再灌注大鼠心肌乳酸脫氫酶(LDH)和丙二醛(MDA)的影響。結果表明，紅花黃色素可明顯降低LDH水平，具有保護心肌作用。

心臟對能量的需求非常高，當冠狀動脈的供血與心肌的需血發生矛盾時，冠脈血流量不能滿足心肌代謝能量的需要，為了滿足心肌代謝所需高能量的需要，心臟必須合成充足的能量。心肌能量代謝以葡萄糖和脂肪酸為主，而脂肪酸線粒體代謝產能約占總產能的60%～90%。當心肌缺血時，葡萄糖利用的少，耗氧少，脂肪酸利用的多，耗氧也多，脂肪酸代謝產物對細胞膜有損害作用。如果能利用有限的氧氣，使底物產生更多的能量，可以消除代謝產物的不良影響。例如在心肌缺血時，增加糖酵解，抑制脂肪酸氧化，減少FFA對心肌的損害作用，就可以延緩心肌壞死的發生，為治療爭取更多的時間。如在治療上抑制脂肪酸氧化和刺激葡萄糖氧化，可以使缺血的心肌得以改善。萬爽力是哌嗪類衍生物，是一種新型的抗心肌缺血藥［7－9］，主要通過優化葡萄糖與脂肪酸氧化代謝比例，改善心肌的代謝，對缺血心肌有良好的改善效果。而本臨床觀察所選用益氣活血法自擬方對缺血性心臟病患者有治療效果，能降低血清中FFA含量，其可能在治療缺血性心臟病方面對心肌能量代謝具有改善作用。另外，服用萬爽力有可能出現胃腸道不適、帕金森癥狀，也可能會發生過敏，副作用較多。而中藥則彌補了西藥毒副作用多、禁忌證多，易產生耐藥性、費用高等缺點。由此可見，中醫藥對本病的治療具有廣泛的適應性和巨大的潛力。

［1］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:68－73．

［2］ 曲紹春，于小風，睢大員，等．人參果皂苷注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用［J］．中南藥學，2003，1(5):265－268．

［3］ 柳潤輝，閔莉，蘇娟，等．參芪注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用［J］．亞太傳統醫藥，2005，1(4):83－86．

［4］ 馬晨，張善飛，曹彥光，等．丹參注射液對立體大鼠心肌能量代謝的調節作用［J］．中國藥科大學學報，2009，40(2):147－151．

［5］ 王焱林，王成天，曾銳，等．當歸對大鼠心肌缺血/再灌注損傷蛋白激酶 C 的影響［J］．中華麻醉學雜志，2000，20(8):490－492．

［6］ 徐春祥，劉鳳芝，李延平，等．紅花黃色素對缺血再灌注大鼠心肌LDH和 MDA的影響［J］．中國中醫藥科技，1999，6(1):9．

［7］ 蘇澤，趙芳．萬爽力在心血管疾病中的臨床應用進展［J］．中國實用醫藥，2011，6(16):234－236．

［8］ 呂勇，王尊，劉振東，等．曲美他嗪聯合常規療法治療不穩定型心絞痛療效觀察［J］．山東醫藥，2002，42(21):41．

［9］ 沈宗泉，周亞峰．曲美他嗪在不穩定型心絞痛治療中的臨床應用研究［J］．臨床和實驗醫學雜志，2009，8(3):75－76．