老年顱腦手術患者術后危險因素護理分析

宋玉慧，徐小飛，趙曉輝，何冰娟，盛玉霜，徐晚月（北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100700）

隨著生活條件的改變和醫(yī)療科技水平的提高，人類平均壽命較三十年前已經(jīng)有了較大的提高，人口老齡化和老年患者手術問題也隨之而來。老年患者手術難度明顯大于年輕患者［1］，主要原因是身體機能衰退，使得老年患者術后恢復較年輕患者慢，并發(fā)癥更多，因而具有更大的危險性。對老年患者的術后護理、危險因素的預防，促進老年顱腦手術患者的恢復已成為一項有研究價值的課題。通過對本院老年顱腦手術患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響老年顱腦手術患者術后恢復的因素，對臨床提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2011至2013年收治并進行顱腦手術的297例老年顱腦手術患者的臨床資料，其中男193例，年齡（73.5±9.3）歲；女104例，年齡（73.5±9.3）歲；跌傷154例（51.9%）；鈍物打擊傷34例（11.4%）；車禍傷98例（33.0%）；其他傷11例（3.7%）。對所有患者進行腦部核磁共振成像（MRI）和螺旋CT檢查，腦挫裂傷合并顱內(nèi)出血99例，占33.3%，硬膜下出血104例，占35.1%，腦內(nèi)血腫31例，占10.4%，顱內(nèi)多發(fā)性血腫24例，占8.1%，遲發(fā)性血腫14例，占4.7%，原發(fā)性腦干出血11例，占3.7%，硬膜外出血14例，占4.7%。

1.2 臨床癥狀所有患者均存在不同程度的意識模糊，使用格拉斯哥評級［2］對患者昏迷程度進行評分。13～15分的輕度昏迷患者90例，占30.3%；9～12分的中度昏迷患者124例，占47.8%；5～8分的重度患者47例，占15.8%；嚴重腦損傷患者36例，占12.1%。

1.3 治療患者均在就診36h內(nèi)進行顱腔血腫清除手術，術后轉入ICU病房，根據(jù)病情發(fā)展進行后續(xù)治療。連續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)護可以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，有助于判斷預后。若患者ICP大于20mm Hg時行脫水治療；大于35mm Hg可判斷為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。對術后仍然昏迷的患者行亞低溫治療，以減輕腦水腫癥狀，加速腦細胞功能及結構的恢復。防止術后低血壓及低氧血癥。48h內(nèi)若患者意識情況無明顯好轉，則手術切開氣管進行充分供氧。增強營養(yǎng)支持，注射氨基酸、葡糖糖、脂肪乳營養(yǎng)液。

1.4 統(tǒng)計學處理采用Excel2003對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

2 結 果

手術后136例患者發(fā)生并發(fā)癥，占45.8%（136／297）；主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發(fā)癥致死97例（32.7%），占并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)的71.3%（97／163），占死亡人數(shù)的76.4%（97／127）。見表1。

表1 術后并發(fā)癥狀況的統(tǒng)計［n（%）］

3 討 論

老年患者血管彈性較差，老化跡象明顯，在受到外界應力擊打時易發(fā)生破裂，且破裂后難以自行愈合，故老年患者遲發(fā)性血腫的發(fā)病率較高［2］。而且遲發(fā)性血腫的早期表現(xiàn)不明顯，血腫經(jīng)腦部毛細血管微量滲出積累到一定程度后，病情會在短時間內(nèi)惡化，導致腦疝的形成［3］。本研究中27例患者在頭疼后突然昏迷送醫(yī)救治，但因貽誤了最佳搶救時機，最終造成不治死亡。老年患者腦膜與顱骨內(nèi)板附著更加緊密，術中不易剝離，且會出現(xiàn)程度不一的腦萎縮癥狀，導致顱內(nèi)壓更低，手術等外部創(chuàng)傷更易誘發(fā)橋靜脈滲血點持續(xù)滲血，進一步導致硬膜下血腫的發(fā)生［4］。老年患者機體代謝水平降低，循環(huán)系統(tǒng)功能衰退，這是老年患者進行手術時的高危因素之一，同時也是老年顱腦手術患者的死亡的主要原因［5-6］。老年患者進行手術的另一大危險因素就是病情變化較快，病情發(fā)展不穩(wěn)定［7］。

在對老年患者進行治療時，應注意以下幾點。（1）對生命體征變化進行密切的觀察。老年顱腦手術患者術后病死率、致殘率均高于年輕患者。許多患者由于患有高血壓，術后24h內(nèi)易引發(fā)腦部再出血，壓迫腦組織、神經(jīng)，往往會引起不可逆的腦部損傷。因此，對術后患者尤其是患有高血壓的患者，在血壓有波動時應立刻向醫(yī)生匯報［8］。（2）進行連續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護。由于顱腦手術屬于侵入性損傷，增加交感神經(jīng)興奮度，血管收縮，顱內(nèi)壓力增大而易導致腦低氧血癥，加上老年患者心臟功能普遍存在衰退，可以導致心肌受到傷害［9］。（3）預防并發(fā)癥的發(fā)生。術后并發(fā)癥是術后死亡的主要原因，若出現(xiàn)多臟器衰竭時死亡率更高。本研究中術后136例患者發(fā)生并發(fā)癥，占45.8%。主要有呼吸道病變、消化道出血、心腎功能不全等。共死亡127例（42.8%），并發(fā)癥致死97例（32.7%），占并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)的71.3%，占死亡人數(shù)的76.4%。

加強基礎護理，減少非必要的侵入性操作，嚴格無菌操作，減少感染的發(fā)生概率；對口咽分泌物及時清理，保持呼吸道通暢，防止肺炎的發(fā)生。加強醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識培訓，防止病區(qū)患者間傳染和以護理人員為媒介的傳染，養(yǎng)成良好的消毒意識和嚴格的隔離制度，可有效防止感染的發(fā)生。對于確診并發(fā)癥的患者，進行合理的抗菌藥物治療有助于患者康復。原發(fā)病與并發(fā)癥同時治療，可以減少患者的恢復時間，增強患者的抵抗力［10］。

老年顱腦手術患者院內(nèi)危險因素有很多，多數(shù)誘因可尋，可通過儀器或檢查進行干預，通過提高醫(yī)護人員對危險因素的認知水平，做好病區(qū)消毒、清潔、隔離工作，加上合理運用抗菌藥物進行抗感染治療，可有效減少老年顱腦手術患者的病死率、致殘率，提高治療質(zhì)量。

［1］龔小玲.護理干預對顱腦手術患者并發(fā)靜脈栓塞的影響［J］.中國實用護理雜志，2010，26（15）：18-19.

［2］陳春林，康曉明，陳力行，等.重型顱腦損傷開顱術后早期氣管切開對防治肺部感染的作用研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1120-1121.

［3］郭徐華，陳光烈，陳煒毅.雙側開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷55例療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（15）：1715-1716.

［4］丁德武，王力群，於德滋.重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（11）：1568-1570.

［5］Smith PR，Baig M，Brito V，et al.Postoperative pulmonary complications after laparotomy［J］.Respiration，2010，80（4）：269-274.

［6］馬龍，吳昆，李娜，等.擇期顱腦手術患者肺部并發(fā)癥的相關危險因 素 研 究［J］.中 國 全 科 醫(yī) 學，2012，15（3）：276-278.

［7］李瑞龍，郝解賀.開顱術后顱內(nèi)感染相關危險因素分析［J］.山西醫(yī)科大學學報，2011，42（6）：510-513.

［8］孫莉，范素紅.心臟手術中皮膚壓瘡的預防及護理［J］.全科護理，2010，8（19）：1721-1722.

［9］Agostini P，Cieslik H，Rathinam S，et al.Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery：are there any modifiable risk factors［J］.Thorax，2010，65（9）：815-818.

［10］Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，et al.A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma［J］.Neurol India，2011，59（1）：74-77.