重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)調查與對策分析

王國琴，古滿平（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400016）

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者病情危重，加之人工氣道的建立、有創(chuàng)呼吸機等輔助呼吸設備的應用、廣譜抗菌藥物的使用和住院時間長等多種因素，使ICU成為醫(yī)院感染，尤其是多藥耐藥菌所致醫(yī)院感染的高發(fā)部門。近年來，鮑曼不動桿菌（ABA）已成為醫(yī)院感染的主要條件致病菌［1］。隨著抗菌藥物的廣泛使用和侵入性診療操作的普及，多藥耐藥ABA必將引起越來越多的醫(yī)院感染暴發(fā)流行［2］。2012年7月28日至8月5日，本科發(fā)生了4例ABA所致下呼吸道感染暴發(fā)，現(xiàn)將相關因素分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月28日至8月5日本科ICU共收治28例住院患者，其中4例發(fā)生ABA所致下呼吸道感染；4例患者中，男2例、女2例，年齡最大85歲，最小46歲。1例為慢性阻塞性肺疾病（COPD）確診患者，且合并有慢性呼吸衰竭、肺部感染和糖尿病，1例診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例診斷為重癥急性胰腺炎。1例處于昏迷狀態(tài)，3例使用鎮(zhèn)靜劑。3例行氣管插管，1例行氣管切開，均使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，且使用時間超過48h。

1.2 暴發(fā)經(jīng)過4例患者入院72h后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫大于或等于38℃）、痰多、外周血白細胞水平升高、雙肺散在濕啰音等癥狀和體征，連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)都檢出ABA。1例患者（78歲）于7月17日入院，入院當天行氣管切開，7月17日痰培養(yǎng)為無細菌生長，7月20日出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀，痰培養(yǎng)檢出ABA，考慮為醫(yī)院感染，后續(xù)痰培養(yǎng)亦檢出ABA。4例患者痰標本培養(yǎng)檢出的耐藥菌株具有相同的耐藥菌譜，藥敏試驗結果均對頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對阿米卡星、妥布霉素敏感。

1.3 確認感染暴發(fā)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病原學檢測、藥敏試驗結果，結合《醫(yī)院感染管理辦法》中關于醫(yī)院感染暴發(fā)的定義（在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例或3例以上同種、同源感染的病例現(xiàn)象稱為感染暴發(fā)），判斷為醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.4 感染暴發(fā)誘發(fā)因素分析分析有可能導致感染暴發(fā)的環(huán)境因素、工作人員因素、患者因素，結合該次感染暴發(fā)涉及的4例患者病原學檢測和藥敏試驗結果，對可能存在的感染來源進行分析。

2 結 果

2.1 感染暴發(fā)危險因素分析結果（1）環(huán)境及儀器因素：醫(yī)院病房工作人員進出頻繁，探視者人數(shù)多，極易造成空氣中細菌密度增大，不利于醫(yī)院感染的控制。呼吸機回路非一次性使用，在上一位患者使用后，經(jīng)500mg／L含氯消毒液浸泡30 min、沖洗晾干即給下一位患者使用。如果在消毒過程中存在管路漂浮在消毒液上方或管路內未灌滿消毒液等情況，極有可能造成消毒不徹底而導致交叉感染。呼吸機溫濕化裝置的消毒方法與呼吸機回路消毒方法相同。頻繁使用的呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等設備面板消毒不達標，75%乙醇擦拭消毒不徹底。（2）工作人員因素：新進醫(yī)護人員和實習學生尚未具備全面的感染防控意識，醫(yī)療、護理操作行為不規(guī)范，主要表現(xiàn)為吸痰、氣管切開、換藥等操作過程中未嚴格按無菌操作規(guī)范進行，不戴或不正確佩戴口罩、帽子，不修剪指甲，缺乏無菌區(qū)域概念。手衛(wèi)生依從性差，體現(xiàn)在以佩戴手套代替手衛(wèi)生、接觸患者前未進行手部消毒、接觸患者后洗手方法不正確等。與此同時，1名護士有可能需同時護理多位患者，工作繁忙，上一位患者護理操作完畢后未及時洗手即對下一位患者進行護理操作，易造成交叉感染。大多數(shù)護工也缺乏醫(yī)院感染知識，尤其是手衛(wèi)生相關知識，在日常工作中無法嚴格執(zhí)行各種相關規(guī)范操作要求，忽略了洗手或洗手方法不正確。（4）患者因素：4例患者均建立人工氣道，喪失了咳嗽、咳痰的能力，導致痰液在呼吸道積聚，為細菌定植和繁殖提供了有利條件。4例患者均有呼吸道的侵入性操作，增加了感染風險。

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學分析采用隨機采樣分析的方法對ICU進行了環(huán)境監(jiān)測，不同來源標本ABA檢出陽性情況見表1。

表1 不同環(huán)境標本ABA檢出陽性情況

2.3 病原學檢測及藥敏試驗結果4例患者痰培養(yǎng)均檢出ABA，且致病菌株具有相同的藥敏譜，對頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對阿米卡星、妥布霉素敏感。

2.4 感染來源分析結果此次ABA引起的醫(yī)院感染暴發(fā)的感染源來自1例住院時間長達20d的患者。該例患者于2012年7月17日入住ICU，7月20日首次痰培養(yǎng)檢出ABA，后續(xù)痰培養(yǎng)持續(xù)檢出ABA，其藥敏譜與分離自其他3例患者的菌株完全相同。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測亦從醫(yī)務人員及護工手、醫(yī)務人員工作服、呼吸機回路、呼吸機按鈕、監(jiān)護儀面板、吸痰小瓶、床頭桌面、工作人員拖鞋底等采樣標本中檢出ABA，故推測此次感染暴發(fā)的原因為呼吸機回路非一次性使用及醫(yī)務人員手污染引起的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

3 討 論

3.1 易感因素（1）患者因素：本次感染暴發(fā)涉及的4例患者均為高危人群，年齡大、住院時間長、基礎疾病多、病情危重、均建立人工氣道、均使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，因此具有高度易感性。（2）醫(yī)源因素：呼吸機回路非一次性使用，侵入性操作未達到嚴格無菌，醫(yī)務人員接觸患者時未穿隔離衣，新進醫(yī)務人員和實習學生缺乏醫(yī)院感染知識，護工文化層次低，經(jīng)培訓后仍不能完全掌握醫(yī)院感染知識。（3）環(huán)境因素：病房地面、床頭桌面、床單元，以及呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵面板等消毒不達標。

3.2 對策

3.2.1 患者的管理 將4例ABA感染患者隔離于2間病房（每2人1間），床間距大于1m，每班設專職隔離護士，穿隔離衣上崗，探視人員、會診醫(yī)師接近患者時均穿隔離衣。醫(yī)療和護理病歷牌及床尾均粘貼接觸隔離標識，提醒各級醫(yī)護人員采取接觸隔離措施。本次環(huán)境監(jiān)測顯示鼻拭子標本ABA檢出率為13.3%，因此，可以認為上呼吸道感染是造成感染暴發(fā)的因素之一。有研究也表明，聯(lián)合采用聲門下方吸引、口腔沖洗加擦拭法對機械通氣患者進行口腔護理，能有效預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生［3］。使用抑菌氯已定進行口腔護理，能有效預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生［4］。本科對機械通氣患者采用口腔沖洗加擦拭法進行口腔護理，口腔護理液選用抑菌氯已定，并進行聲門下方吸引。

3.2.2 患者物品的管理 一般醫(yī)療器械（如：聽診器、體溫計等）專人專用，每班醫(yī)護人員使用前均采用1 000mg／L含氯制劑反復擦拭消毒；重復使用的醫(yī)療用品（如：深靜脈穿刺包、拆線包、氣管插管包等）每次使用完畢后，須在床旁用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，標識清楚，送供應室消毒滅菌；換下的床單、被套、衣物等采用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，送洗滌室進行回收處理；床單元所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理，用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，由專人收取和處理。

3.2.3 規(guī)范醫(yī)護人員操作行為，提高手衛(wèi)生依從性 要求各級醫(yī)護人員在進行各項侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術。本次環(huán)境監(jiān)測顯示吸痰小瓶來源標本ABA檢出率為88.9%。因此，本科ICU取消了吸痰小瓶的使用，改用佩戴一次性無菌手套吸痰或密閉式吸痰。采用密閉式吸痰的患者，每日更換密閉式吸痰管。氣管切口處換藥時全部采用安爾碘進行消毒。本次環(huán)境監(jiān)測還顯示護工手來源標本ABA檢出率為60.0%，醫(yī)務人員手來源標本ABA檢出率為28.0%。因此，本科ICU加強了對新進醫(yī)護人員和實習學生手衛(wèi)生相關知識培訓，嚴格掌握洗手指征，并加大督查力度；對護工進行反復多次培訓，并采取“一對一”，即一位護士負責培訓一名護工的方式，隨時進行督查。有研究表明，洗手是預防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的方法，認真洗手可使醫(yī)院感染發(fā)生風險降低30%［5］。提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，能有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生［6］。

3.2.4 加強呼吸機的管理 本次監(jiān)測結果顯示呼吸機回路來源標本ABA檢出率為37.5%，以往也有類似報道［7-8］。對呼吸機回路采用一次性使用且每周更換，有明顯痰液等污染時立即更換；每日更換空氣過濾器，溫濕化裝置送供應室消毒滅菌；每班醫(yī)護人員均采用75%乙醇對呼吸機按鈕進行反復擦拭；保持呼吸機回路積水杯向下，并及時傾倒積水；溫濕化裝置加水方式采用輸液器密閉加水，以降低污染機會。

3.2.5 病房環(huán)境管理 本次監(jiān)測結果顯示，床頭桌面、監(jiān)護儀面板、醫(yī)務人員工作服及工作人員拖鞋底來源標本ABA檢出率分別為25.0%、12.5%、12.0%和6.7%。因此，病房環(huán)境和儀器污染嚴重是造成感染暴發(fā)的因素之一。為此，本科ICU采取了以下措施：病房暫停收治新患者，將病情相對較輕的未感染患者暫時分流至其他病房；控制進入病房的工作人員數(shù)量，減少探視人員數(shù)量，規(guī)定每天只許一人探視；對病房環(huán)境實施全面清潔消毒，地面、門窗、把手、床頭桌面、床單元等采用1 000mg／L含氯制劑擦拭消毒，每日拖地、擦桌兩次，早晚各一次，毛巾一床一用；頻繁接觸的表面，如儀器的按鈕、操作面板，每班醫(yī)護人員用75%乙醇反復擦拭；醫(yī)護人員佩戴一次性口罩、帽子后方可上崗，工作服每天更換，每天下班后用1 000 mg／L含氯制劑擦拭拖鞋底；采用多功能動態(tài)空氣消毒機進行連續(xù)空氣消毒。有研究表明，多功能動態(tài)空氣消毒機能在人員活動情況下較好地解決空氣消毒的問題，明顯優(yōu)于紫外線空氣消毒，具有安全、有效、無毒、無害等優(yōu)點，是進行ICU環(huán)境消毒的理想方法［9-10］。

3.2.6 敏感抗菌藥物的應用 根據(jù)致病菌藥敏試驗結果，對4例ABA下呼吸道感染患者選用敏感抗菌藥物阿米卡星與妥布霉素聯(lián)合治療。護士在執(zhí)行醫(yī)囑前掌握合理用藥知識，明確給藥次數(shù)和間隔時間，在用藥過程中自覺按規(guī)定時間給藥，同時積極觀察患者病情、療效及不良反應，并及時向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，以最大限度地提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。

3.3 應用效果通過采取以上措施，有效地阻止了ABA在ICU的擴散，未再出現(xiàn)新發(fā)感染患者，感染疫情得到了有效控制，4例患者均全部治愈。

綜上所述，ABA臨床感染和耐藥現(xiàn)狀在ICU患者中日益嚴重，且治療方法十分有限，應當引起醫(yī)務人員的高度重視［11］。通過規(guī)范醫(yī)護人員操作行為，加強對病房環(huán)境、儀器設備、患者及探視者等的管理，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，能有效預防和控制醫(yī)院感染。此外，醫(yī)護人員還需積極配合感染控制科的專職人員，在ICU開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，對感染患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報告，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

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［10］李典慧.重癥監(jiān)護室病房多功能動態(tài)空氣消毒機與紫外線燈消毒效果比較［J］.齊魯護理雜志，2011，17（30）：119-120.

［11］張亞英，姜亦虹，沈黎，等.重癥監(jiān)護病房4例泛耐藥鮑氏不動桿菌肺部感染暴發(fā)［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1794-1796.