尿胱抑素C和微量清蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值

高海鋒，喬 芬（陜西省寶雞市中心醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.小兒科 7008）

尿微量清蛋白（mAlb）對(duì)糖尿病腎病（DN）的早期診斷價(jià)值已被眾多學(xué)者證實(shí)，而尿胱抑素C（Cys-C）對(duì)DN的診斷價(jià)值卻少有報(bào)道。作者選擇170例DN患者和100例健康體檢者的資料進(jìn)行分析，探討尿Cys-C和mAlb聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DN的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年4月至2013年4月本院腎病內(nèi)科和內(nèi)分泌科患者的病歷資料共計(jì)170例，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)尿蛋白定性結(jié)果，將其分為尿蛋白陽(yáng)性組和尿蛋白陰性組，其中尿蛋白陽(yáng)性組92例，男54例，女38例，年齡5～76歲，平均46歲；尿蛋白陰性組78例，男42例，女36例，年齡8～78歲，平均43歲。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)選擇本院健康體檢者100例作為健康對(duì)照組，均為無(wú)腎臟疾病史及臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病的健康人群，其中男56例，女44例，年齡11～78歲，平均51歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 通過(guò)B超、尿成渣鏡檢和尿細(xì)菌培養(yǎng)等方法排除尿路感染所引起的尿蛋白陽(yáng)性者。

1.2.2 排除嚴(yán)重感染、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、糖尿病急性并發(fā)癥、血液病、泌尿系感染、肝功能不全、腎臟原發(fā)疾病或非糖尿病引起的腎臟疾病，因其他疾病服藥或輸液引起的腎毒性損傷的病例，并排除溶血及脂血的標(biāo)本。

1.2.3 排除測(cè)定前曾使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2.4 排除甲狀腺功能亢進(jìn)或減低者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)尿Cys-C參考值為0.08～0.13mg／L，尿mAlb參考值為0～30mg／L［1］。

1.4 方法收集患者及健康體檢者的晨尿兩管，各10mL，其中一管3 500r／min離心10min后，采用免疫透射比濁法在奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)尿Cys-C和mAlb，試劑由浙江康特生物科技有限公司提供。另一管在迪瑞H-500尿液干化學(xué)分析儀上進(jìn)行尿蛋白定性試驗(yàn)，干化學(xué)試紙條由長(zhǎng)春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司提供。嚴(yán)格按照儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件和Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尿Cys-C和mAlb的測(cè)定結(jié)果用±s表示，組間分析采用方差檢驗(yàn)；各組陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組尿Cys-C和mAlb的測(cè)定結(jié)果尿蛋白陽(yáng)性組和尿蛋白陰性組尿Cys-C和mAlb均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；尿蛋白陽(yáng)性組尿Cys-C和mAlb顯著高于尿蛋白陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 各組尿Cys-C和mAlb的結(jié)果（mg／L,±s）

表1 各組尿Cys-C和mAlb的結(jié)果（mg／L,±s）

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.01；與Ⅱ組比較，b P＜0.01。

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2.2 Ⅱ組尿Cys-C和mAlb單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率比較

Cys-C+mAlb陽(yáng)性率為93.59%（73／78），顯著高于Cys-C陽(yáng)性率［60.26%（47／78）］和mAlb陽(yáng)性率［41.03%（32／78）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

早期DN具有一定的隱匿性和可逆性，如若能做到早期診斷并及時(shí)對(duì)癥治療，便可延緩甚至逆轉(zhuǎn)DN的發(fā)展。因此，早診斷并采取行之有效的措施是降低DN患者病死率、提高患者生命質(zhì)量和生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在［2］。由于DN患者早期多無(wú)自覺(jué)癥狀，再加上目前臨床上常用于檢測(cè)腎功能的指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）等易受腎內(nèi)外因素的影響而有一定的局限性［3］。造成這種局限性的原因在于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中BUN、Cr仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，腎小球?yàn)V過(guò)率降低50%以下時(shí)，BUN、Cr濃度才明顯升高，因此不適于DN的早期診斷。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，mAlb能反映早期腎小球損害，可用于早期腎病及DN的早期診斷而被廣大學(xué)者認(rèn)同。mAlb是反映腎小球微血管病變?cè)缙诘目陀^指標(biāo)，并可用于評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度［4］。當(dāng)腎小球發(fā)生病變時(shí)，mAlb濾過(guò)量超過(guò)腎小管的重吸收能力，大量mAlb即被從尿中檢出，并且升高程度與腎損傷程度密切相關(guān)。眾多的研究已經(jīng)證實(shí)，尿mAlb是反映腎小球疾病和損傷的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，在病變?cè)缙诩纯捎忻黠@的改變［5］；再加上其較高的靈敏度，使得尿mAlb成為預(yù)測(cè)早期DN的重要指標(biāo)［6］。24h尿mAlb作為目前臨床上用于診斷早期DN的金指標(biāo)，但存在留取標(biāo)本繁瑣、患者留取樣本不規(guī)范及受外源性蛋白（如經(jīng)期血、白帶、細(xì)菌）的影響，而造成檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制不合格的狀況。本研究結(jié)果顯示，尿蛋白陽(yáng)性組尿mAlb的水平為（86.40±21.80）mg／L，尿蛋白陰性尿mAlb的水平為（38.50±9.20）mg／L，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。健康對(duì)照組尿mAlb的水平為（7.40±1.80）mg／L，尿蛋白陽(yáng)性組和尿蛋白陰性組與健康對(duì)照組相比較，其差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與劉程遠(yuǎn)等［7］通過(guò)研究96例糖尿病患者尿mAlb后的結(jié)果相一致。同時(shí)，隨病情加重和病程的延長(zhǎng)，尿mAlb水平逐漸增高。雖然尿mAlb對(duì)早期DN的診斷敏感度較高，但仍存在易受尿路感染、酮癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、女性月經(jīng)期、運(yùn)動(dòng)及血壓等因素的影響，故其特異度較差，若單獨(dú)用來(lái)診斷DN，誤診率較高［8］。

在以往的報(bào)道中，有關(guān)DN與Cys-C相關(guān)性的研究均是以患者血清作為研究標(biāo)本。如高海鋒等［9］通過(guò)76例早期DN患者的病歷資料后發(fā)現(xiàn)，血清Cys-C是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的一個(gè)更可靠而敏感的指標(biāo)。曹龍翎等［10］通過(guò)74例尿蛋白陽(yáng)性及161例尿蛋白陰性的糖尿病患者的資料研究后得知，Cys-C陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于血Cr，敏感性與尿mAlb相當(dāng)，是早期診斷糖尿病腎損傷的可靠指標(biāo)。Zhang等［11］在證明血清Cys-C不受代謝影響的同時(shí)，還證實(shí)優(yōu)于血清Cr，而用于作為評(píng)價(jià)DN患者高灌注階段和終末期腎功能不全階段腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)。Jeon等［12］也證實(shí)，不同蛋白尿水平的患者血清Cys-C濃度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨患者尿蛋白水平不斷增多，血清和尿Cys-C水平均逐漸增加。因此，血清Cys-C對(duì)于診斷早期DN是一個(gè)更為敏感、可靠的內(nèi)源性指標(biāo)，在腎小球損害上具有更好的臨床價(jià)值。依據(jù)上述學(xué)者的研究成果，并結(jié)合Cys-C的分子結(jié)構(gòu)、產(chǎn)生機(jī)制及生理代謝特點(diǎn)，作者推測(cè)，尿Cys-C作為腎臟代謝的終末代謝產(chǎn)物，其24h生成持續(xù)且恒定，是一種反映腎近曲小管重吸收功能較敏感而又特異的內(nèi)源性蛋白。由于腎小管是Cys-C代謝清除的惟一部位，一旦近端腎小管功能出現(xiàn)異常，尿Cys-C在腎小管的重吸收和分解就隨之減低，尿中的排出就會(huì)增多［13］。Nakai等［14］通過(guò)大量試驗(yàn)論證得出，尿Cys-C是腎臟疾病最具特征性的腎小管源性蛋白。本研究結(jié)果顯示，尿蛋白陽(yáng)性組尿Cys-C的水平為（6.14±1.62）mg／L，尿蛋白陰性尿Cys-C的水平為（1.82±0.45）mg／L，健康對(duì)照組尿Cys-C的水平為（0.09±0.03）mg／L，尿蛋白陽(yáng)性組和尿蛋白陰性組尿Cys-C水平顯著高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；尿蛋白陽(yáng)性組與尿蛋白陰性組相比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，尿Cys-C檢測(cè)可用于早期DN的診斷。這與文凱良和彭佑銘［15］的研究結(jié)果相近。鑒于尿Cys-C具有來(lái)源穩(wěn)定、濃度大小只與腎小管重吸收功能相關(guān)、24h晝夜變化幅度小、尿中穩(wěn)定性高、檢測(cè)方法成熟、檢測(cè)成本低、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，可以通過(guò)檢測(cè)尿Cys-C來(lái)反映早期DN腎小管的損傷。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，尿Cys-C單獨(dú)檢測(cè)DN的陽(yáng)性率為60.26%，尿mAlb單獨(dú)檢測(cè)DN的陽(yáng)性率為41.03%，而尿Cys-C和mAlb聯(lián)合檢測(cè)早期DN的陽(yáng)性率為93.59%，二者聯(lián)合檢測(cè)DN的陽(yáng)性率顯著高于單項(xiàng)Cys-C或mAlb檢測(cè)的陽(yáng)性率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高檢測(cè)的靈敏度，對(duì)于篩查和診斷早期DN具有十分重要的價(jià)值。

總之，DN是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者最主要的死亡原因。本研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白陽(yáng)性患者尿Cys-C和mAlb已極度升高，而尿蛋白陰性患者，通過(guò)檢測(cè)尿Cys-C和mAlb，其水平在絕大部分患者中也明顯升高，如果僅采用BUN、Cr、內(nèi)生肌酐清除率等指標(biāo)檢測(cè)DN，則絕大多數(shù)患者不能做到早期診斷而延誤治療。因此，尿Cys-C和mAlb聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病早期腎損傷的診斷具有重要的臨床價(jià)值，可為其早診斷、早治療及病情評(píng)估提供依據(jù)，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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