經(jīng)皮腎鏡碎石術并發(fā)癥的分析及診治

韓登俊，梁 勇，黃鳳鳴，林 圩，付光慶（四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科 643000）

泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患病率高達1%～5%，治療后易復發(fā)，10年后復發(fā)率高達50%［1］。對于腎及輸尿管上段結石，傳統(tǒng)治療常采用體外沖擊波碎石或開放手術。體位沖擊波碎石對結石大小受限，且在碎石后不一定能排出，開放手術創(chuàng)傷大、恢復時間長。目前廣泛開展的經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNI）已成為腎臟鑄型結石、腎盂結石及輸尿管上段結石伴有上尿路梗阻最安全有效的治療手段，為該類結石治療的首選［2］。本院于2011年5月至2013年2月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎取石術265例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2011年5月至2013年2月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎取石術265例，其中男148例，女117例，年齡29～73歲，平均（51±22）歲。腎結石154例（單純腎盂結石137例，復雜鑄型結石15例，腎下盞結石2例），輸尿管上段結石103例，腎結石并發(fā)同側輸尿管結石8例。其中伴發(fā)尿路感染86例、腎功能不全36例、同腎腎囊腫23例、高血壓病52例、2型糖尿病并發(fā)孤立腎1例，5例有開放手術史。輸尿管結石最大直徑0.7～1.5cm，平均（1.1±0.3）cm，腎盂、腎盞結石最大徑1.4～4.2cm，平均（2.8±1.4）cm；腎積水最大徑0.5～6.3 cm，平均（3.4±2.9）cm。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 B超機、穿刺針、斑馬導絲、Amplatz經(jīng)皮腎擴張器套裝，STORZ及WOLF輸尿管鏡各一套、ACU-H2H+鈥激光、液壓灌注泵。

1.2.2 術前準備 術前行腹部平片、腹部CT、靜脈腎盂造影等檢查，了解結石位置、大小、形狀、數(shù)目，腎積水程度，有無后位結腸等。若有尿路感染，術前抗炎治療控制感染。

1.2.3 手術方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉（236例）或氣管插管全麻（29例），取膀胱截石位，膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導管至腎盂或輸尿管結石下緣，連接80cm水柱壓力的生理鹽水。取俯臥位，在超聲引導下，12肋下腋后線，腎穿刺針刺入集合系統(tǒng)，取出針芯見尿液流出，放置斑馬導絲，退出穿刺針；使用筋膜擴張器擴張通道，擴張至F22，保留擴張器外鞘，建立操作通道；常規(guī)使用地塞米松10mg靜脈推藥；置入操作鏡，使用鈥激光結石粉碎，沖吸或鉗取出碎石；放置雙J管及腎造瘺管；術后保留腎造瘺管5～7d，保留雙J管2～6周。

2結 果

全部患者均治愈出院，無一例死亡。見表1。

表1 經(jīng)皮腎鏡碎石術并發(fā)癥

續(xù)表1 經(jīng)皮腎鏡碎石術并發(fā)癥

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術是實現(xiàn)對腎結石及輸尿管上段結石微創(chuàng)治療的有效方法，但術中、術后存在出血、感染、結石殘留等并發(fā)癥。在手術經(jīng)驗的積累下，經(jīng)皮腎鏡碎石術逐漸成為腎結石及輸尿管上段結石手術治療的首選方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術的相關并發(fā)癥主要為以下幾個方面。

3.1 通道建立失敗理想的工作通道是：與腎臟距離最短，盡可能達到各組腎盞，最大限度處理結石［3］。經(jīng)皮腎通道需要一定量的腎盂或腎盞積液，輸尿管導管逆行置管連接80cm水柱壓力的生理鹽水可增大腎積水的容積，有利于穿刺置管。超聲定位腎盂或腎臟積液腔隙時，需結合CT區(qū)分腎囊腫，避免穿刺建立操作通道進入腎囊腫。

3.2 腎實質損傷在目前使用經(jīng)皮腎擴張器，建立經(jīng)皮腎通道時出現(xiàn)腎實質損傷的概率明顯減少。術中若發(fā)生嚴重的腎實質損傷，需及時開放手術。腎貫通傷為腎實質損傷中較為嚴重的類型，術后易出現(xiàn)腎周積血、積液、積膿等，術中甚至出現(xiàn)大出血。防止腎貫通傷的關鍵是超聲引導穿刺進入腎盂或腎盞的積液區(qū)，從穿刺針有尿液溢出，計量出穿刺針進入的長度，限定擴張通道時進入的深度；擴張通道后插入輸尿管鏡觀察了解鞘的位置，可避免貫通傷。鈥激光因能量較小，光纖誤接觸腎臟組織時損傷較小，罕見腎貫通傷。

3.3 術中出血術前行泌尿系CT三維重建可詳細顯示結石與腎盞、腎盂的空間關系，以及腎臟積水程度，可以確定穿刺的位置與深度，減少穿刺、碎石時的出血［3］。術中出血較少時，在不影響手術視野的情況下可繼續(xù)完成手術。術中出血較多時，應終止手術，置入腎造瘺管并予夾閉，應用止血藥物，密切觀察。如出血終止可固定腎造瘺管二期碎石；若術中大出血，應用明膠海綿顆粒超選擇性腎動脈栓塞，止血效果確切，且不造成腎功能損害，被認為是經(jīng)皮腎鏡碎石術出血的“金標準”治療方法［3］。如不能及時行介入栓塞治療，必要時行腎切除術。術中盡量選擇腎外側緣后1～2cm處少血管區(qū)進行穿刺，盡量一次穿刺成功，在同一區(qū)域反復穿刺易造成術中出血。

3.4 術后出血術后血尿多是腎實質損傷、雙J管的刺激或手術碎石損傷黏膜所致，經(jīng)夾閉腎造瘺管、抗炎、止血治療等處理后，出血多能控制。術后大出血多見于術后1周內，多發(fā)生于腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺［4］。突然的較大量出血可出現(xiàn)膀胱血塊填塞、休克等癥狀，應及早采用超選擇介入栓塞治療，最大程度保護腎功能［5］。

3.5 感染在防止術中、術后感染方面，作者的體會為，（1）對于術前尿路感染者，抗炎治療3d以上，無發(fā)熱，復查尿白細胞低于50個／微升、血白細胞低于10×109／L，再手術；（2）嚴重感染者，先行腎造瘺術；（3）經(jīng)皮腎通道建立后，常規(guī)使用地塞米松10mg靜脈推藥，能有效防止術中、術后嚴重感染，但糖尿病患者使用地塞米松應慎重；（4）盡量減少碎石時間；（5）維持經(jīng)皮腎通道的出水通暢，以降低腎盂內灌注壓力，減少灌注液的腎盂反流吸收；（6）若術中發(fā)現(xiàn)腎積膿等，行經(jīng)皮腎造瘺或置入雙J管，待腎積膿充分引流及感染控制后，二期行經(jīng)皮腎鏡碎石術；（7）腎盂尿細菌培養(yǎng)和結石細菌培養(yǎng)較術前中段尿細菌培養(yǎng)能更好地反映結石合并感染情況，指導術后抗感染用藥［6-7］；（8）術后保持腎造瘺管及尿管引流通暢。

3.6 結石殘留為減少結石殘留，應注意以下方面：（1）對復雜結石，手術應考慮到選擇最佳穿刺通道、是否需要多期手術以及術中應用B超或X線檢查有無結石殘留并指導碎石；（2）對解剖結構異常的腎臟，術前可通過CT三維重建指導選擇適當?shù)拇┐掏ǖ酪岳谔幚斫Y石；（3）碎石時應從結石邊緣開始，避免較大結石殘渣過多、不宜尋找；（4）建立穿刺通道及碎石時，保證術中視野清晰及有效尋找結石，避免不必要的出血；（5）選擇鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，提高碎石效率［8］。

3.7 腎周積液、積膿若腎周大量積液可行經(jīng)皮穿刺腎周置管引流術，并加強抗感染治療；若有腹腔大量積液需行腹腔穿刺抽液、利尿、激素、糾正電解質失衡及酸中毒等處理［9］。少量腎周積液一般可自行吸收。術后常規(guī)于輸尿管內置入雙J管，可有效減少尿外滲發(fā)生。

3.8 鄰近臟器的損傷主要指穿刺中胸腹腔、肝脾胰和腸管等損傷，發(fā)生率不高。術前CT檢查排除腎后位結腸，評估準備建立的皮腎通道與胸腹腔、肝脾胰和腸管的局部解剖關系。通過超聲引導穿刺可有效避開胸腹腔、肝脾胰、腸管和下腔靜脈。穿刺點一般選腋后12肋下，穿刺入針和擴張時“寧淺勿深”。穿刺中、上組腎盞時，應在呼氣末屏氣后入針，以減少胸膜損傷機會。

3.9 腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄術后出現(xiàn)輸尿管狹窄主要在UPJ處，多為嚴重損傷UPJ的遠期后果，與結石嵌頓時間長短、術中UPJ處黏膜損傷有關。手術操作需輕柔，避免損傷UPJ。對于術后有UPJ狹窄高風險的患者，在夾腎造瘺管和拔管前行造瘺管造影或逆行造影檢查，延長雙J管安置時間，拔除雙J管后1～2個月復查靜脈腎盂造影，及早了解有無狹窄。如果證實術后出現(xiàn)UPJ狹窄，可用腔內成形術，必要時開放手術。

3.10 輸尿管損傷可發(fā)生于膀胱鏡下逆行插入輸尿管導管和使用操作鏡對輸尿管結石碎石過程中，與輸尿管扭曲、輸尿管狹窄、操作鏡或鈥激光對輸尿管損傷有關。當逆行插入輸尿管導管時出現(xiàn)梗阻感，不能強力繼續(xù)插管，可使用輸尿管鏡行輸尿管鏡檢，避免輸尿管扭曲、輸尿管狹窄而導致插管時損傷輸尿管。手術操作需輕柔，避免鈥激光作用于輸尿管壁，可避免損傷輸尿管。如造成了輸尿管損傷，若破口較小，可安置雙J管6～8周，待輸尿管自行愈合；若輸尿管破口較大，需開放手術行輸尿管修補等。

3.11 術后持續(xù)腰痛常與雙J管留置有關，待雙J管拔除后腰痛常可自行緩解。若有較嚴重的腰痛，可予解痙治療。

經(jīng)皮腎鏡碎石術雖然有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，但只要通過有效處理，并發(fā)癥是可控的。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術已成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法，值得推廣使用。

［1］葉章群.泌尿系結石研究現(xiàn)況與展望［J］.中華實驗外科雜 志，2005，22（3）：261-262.

［2］Gj F，Yurkanin JP.Endoscopic surgery for renal calculi［J］.Curr Opin Urol，2003，13（3）：243-247.

［3］Goel A，Aron M，Gupta NP，et al.Relook percutaneous nephrolithotomy：a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int，2003，71（2）：143-145.

［4］Gremmo E，Ballanger P，DoréB，et al.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772cases［J］.Prog Urol，1999，9（3）：460-463.

［5］燕翔，郭宏騫，李笑弓，等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡碎石術中失血因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（4）：254-258.

［6］Margel D，Ehrlich Y，Brown N，et al.Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy--aprospective study［J］.Urology，2006，67（1）：26-29.

［7］Mariappan PA，Smith GO，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy：aprospective clinical study［J］.J Urol，2005，173（5）：1610-1614.

［8］王大偉，魯軍，夏術階，等.超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復雜腎結石［J］.中國內鏡雜志，2008，14（9）：913-916.

［9］Ghai B，Dureja GP，Arvind P.Massive intraabdominal extravasation of fluid：a Life threatening complication following percutaneous nephrolithotomy［J］.Int Urol Nephrol，2003，35（3）：315-318.