丙泊酚復合小劑量芬太尼在用于手法骨科復位麻醉觀察

陜西省漢中市中心醫(yī)院麻醉科（漢中723000） 黃柯冰 李鳳仙

關(guān)節(jié)脫位及長骨閉合性骨折均為骨科常見手術(shù)，過去復位時常在非麻醉狀態(tài)或僅在局麻下完成，患者常由于疼痛難忍，甚至出現(xiàn)休克，影響復位成功率［1］，嚴重者甚至在大關(guān)節(jié)復位時造成骨折及關(guān)節(jié)的撕脫，因此在復位過程中給予適當麻醉是必要的［2］。過去臨床上常應用丙泊酚作為復位首選麻醉藥物，但由于其鎮(zhèn)痛作用較弱，應用劑量較大，術(shù)后恢復較慢，不良反應較多［3］。我院于2010年12月至2013年12月采用丙泊酚復合小劑量芬太尼用于骨科手法復位效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇急性肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位及長骨閉合性骨折患者74例，其中男45例，女29例，年齡12～68歲，平均31．8±10．6歲，體重45～80kg，平均59．3±8．9kg，關(guān)節(jié)脫位49例，骨折25例，包括：肩關(guān)節(jié)脫位23例，踝關(guān)節(jié)脫位8例，髖關(guān)節(jié)脫位18例，尺橈骨骨折7例，肱骨髁骨折6例，橈骨遠端骨折8例，脛腓骨骨折4例，所有骨折患者均為閉合性骨折，ASAⅠ～Ⅱ級，經(jīng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯麻醉禁忌證。將所有患者隨機分為觀察組及對照組各37例，兩組患者在性別、年齡、病情及ASA分級方面無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食4h，進入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧（氧流量5L／min），監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度（SpO2）、心電圖，隨后開放靜脈通路。對照組采用丙泊酚2mg／（kg·min）靜脈注射，直至患者指令性反應及睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)。觀察組在靜脈注射丙泊酚前先注射芬太尼1μg／（kg·min），1min內(nèi)注射完，后以丙泊酚2mg／（kg·min）靜脈注射，直至患者指令性反應及睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)。兩組復位手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，均在麻醉完成后立即開始，若復位術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛或抵抗反應追加0．5mg／kg，若患者SpO2下降至90%，則托下頜面罩加壓給氧。術(shù)畢進入恢復室監(jiān)護直至患者蘇醒滿意后送入門診觀察。

3 監(jiān)測指標 記錄麻醉前、麻醉中、麻醉后患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及SpO2的值，記錄患者手術(shù)復位中的體動，蘇醒時間，丙泊酚的總劑量。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16．02軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組內(nèi)比較采用單因素F檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者生命體征比較 見表1。兩組患者手術(shù)前 MAP，HR，SpO2比較無顯著性差異（P＞0．05）；兩組患者術(shù)中、術(shù)后MAP、HR均較術(shù)前均有所下降（P＜0．05）；觀察組術(shù)中 MAP、HR較對照組有顯著性差異（P＜0．05）；兩組SpO2術(shù)中、術(shù)后均與術(shù)前比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者麻醉前后生命體征比較

2 兩組患者蘇醒時間、丙泊酚用量比較 見表2。兩組患者手術(shù)時間比較無顯著性差異（P＞0．05）；觀察組患者蘇醒時間較對照組明顯縮短（P＜0．05）；觀察組丙泊酚總劑量及追加量均顯著小于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組蘇醒時間、丙泊酚用量比較

3 兩組患者不良反應比較 觀察組發(fā)現(xiàn)2例輕度頭痛，對照組發(fā)現(xiàn)惡心2例，但無嘔吐，輕度頭痛2例，頭暈1例，均未作特殊處理，休息后好轉(zhuǎn)。

討 論

骨科手法復位雖然手術(shù)時間短，但復位時疼痛刺激強烈，要求麻醉既要具有足夠的麻醉深度及肌肉松弛度，又要術(shù)后蘇醒較快，臨床上現(xiàn)多采用椎管內(nèi)麻醉或相應的神經(jīng)阻滯［4］，但麻醉耗時長，操作復雜，且穿刺麻醉增加患者的焦慮，不利于手術(shù)的進行，有時甚至會出現(xiàn)氣胸、麻藥中毒、惡心嘔吐、頭痛頭暈等麻醉并發(fā)癥［5］，患者難以接受。

國內(nèi)研究［6］認為：丙泊酚是門診無痛檢查及手術(shù)的首選靜脈麻醉藥，其具有起效時間快，時效短，鎮(zhèn)痛作用強，麻醉深淺易調(diào)控，蘇醒快，無蓄積等優(yōu)點，其有較強的鎮(zhèn)靜功能，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨應用時劑量較大。芬太尼是一種阿片受體激動劑，是當前臨床上最為常見的麻醉鎮(zhèn)痛藥物之一，能有效提高患者的痛閾，且對呼吸及心血管方面影響輕微［7］。兩者均為短效麻醉藥物，聯(lián)用既可有效增強鎮(zhèn)痛效果，又可減少丙泊酚的用量，減少麻醉不良反應的發(fā)生，適合骨科復位手術(shù)這種手術(shù)時間短但要求具有一定的麻醉深度的手術(shù)。本研究顯示：丙泊酚復合小劑量芬太尼較單用芬太尼在麻醉時心率及血壓均有一定程度的升高，提示丙泊酚復合小劑量芬太尼麻醉時可能具有更高的安全性。張洪波等［8］研究顯示：應用丙泊酚復合小劑量芬太尼組與單用丙泊酚組用于骨科復位手術(shù)麻醉時，血壓、心率較單用時無明顯差異，這與本實驗結(jié)果基本一致，但本實驗應用丙泊酚復合小劑量芬太尼后血壓、心率較單用丙泊酚時有一定上升，這可能由于應用芬太尼時用量不同，張洪波等應用50μg芬太尼，而本實驗根據(jù)患者體重采用1μg／kg所致，亦有可能為患者的個體差異及丙泊酚用量所致。

國內(nèi)對于丙泊酚復合芬太尼的研究［6］多注重于觀察術(shù)中的血壓、心率、血氧飽和度等指標，確保麻醉的深度及安全性，而對術(shù)后的蘇醒時間及丙泊酚的總劑量研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)：丙泊酚復合芬太尼用于骨科復位手術(shù)麻醉可減少其蘇醒時間及丙泊酚總劑量，這提示丙泊酚復合芬太尼用于骨科復位手術(shù)麻醉可能減少其意識恢復時間，更能減少因丙泊酚劑量引起的呼吸抑制發(fā)生率。羅雄英等［9］研究顯示：丙泊酚復合芬太尼用于肩關(guān)節(jié)脫位手法復位麻醉較單用丙泊酚麻醉可有效減少蘇醒時間，減少術(shù)后疼痛，降低呼吸抑制發(fā)生率。

由于不同骨科醫(yī)師對于復位手術(shù)的操作水平不同，國內(nèi)多個研究［6，10］均未采用同一醫(yī)師進行手術(shù)，且手術(shù)時間有一定差異，造成麻醉劑量及安全性研究有一定誤差。本研究采用同一醫(yī)師進行骨科復位手術(shù)，在分組時使兩組病情及體重無顯著性差異，手術(shù)時間也無顯著性差異，但因本研究樣本數(shù)量較少，如需獲得確切資料仍需擴大樣本進一步研究。

［1］ Brumm LF，Janiski C，Balawender JL，et al．Feinstein A．Preventive osteopathic manipulative treatment and stress fracture incidence among collegiate cross－country athletes［J］．J Am Osteopath Assoc，2013，113（12）：882－890．

［2］ Batt J，Neeki MM．Osteopathic manipulative treatment in tarsal somatic dysfunction：a case study［J］．J Am Osteopath Assoc，2013 ，113（11）：857－861．

［3］ 竇林彬，孫玉明，褚文彥，等．丙泊酚復合芬太尼靜脈注射用于關(guān)節(jié)脫位手法復位42例［J］．武警醫(yī)學，2009，20（6）：548．

［4］ Posadzki P，Lee MS，Ernst E．Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions：a systematic review［J］．Pediatrics，2013，132（1）：140－152．

［5］ Zhang HM，Zhang JX，Guan ZN．Manipulative reduction for the treatment of epiphyseal fracture of distal radius in children：a report of 15cases ［J］．Zhongguo Gu shang，2011，24（11）：964－965．

［6］ 黃小玲，王福榮．瑞芬太尼復合丙泊酚在髖關(guān)節(jié)脫位手法復位術(shù)中的應用［J］．西部醫(yī)學，2010，22（4）：676－677．

［7］ 陳書萍，繆培根，周媛媛，等．丙泊酚復合小劑量芬太尼或咪達唑侖在無痛胃鏡 檢查中的效果和安全性比較［J］．上海醫(yī)學，2012，35（12）：1054－1056．

［8］ 張洪波，平秀紅．骨科手法復位應用丙泊酚復合小劑量芬太尼麻醉效果觀察 ［J］．臨床誤診誤治，2011，24（1）：50－52．

［9］ 王紹華．丙泊酚復合芬太尼麻醉在關(guān)節(jié)脫位后手法復位中的應用［J］．中國美容醫(yī)學，2012，21（2）：307－309．

［10］ 卿亞明，王秀碧．丙泊酚復合小劑量芬太尼在肩關(guān)節(jié)脫位手法復位中的應用［J］．海南醫(yī)學，2012，23（7）：32－33．