高滲性非酮癥高血糖性昏迷42例搶救及護理體會

陜西省咸陽市第一人民醫院內分泌科（咸陽712000） 寧 瑜 胡雅婷 茍小林

我科室于2008年1月至2013年11月采用胃腸道聯合靜脈補液的方法治療高滲性非酮癥高血糖性昏迷患者42例，取得良好治療效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇高滲性昏迷患者42例，隨機分為兩組。其中鼻飼組：22例（男14例，女8例），平均年齡49．62±1．88歲，出現精神癥狀7例，意識障礙11例。對照組：20例（男13例，女7例），平均年齡為51．04±2．17歲，出現精神癥狀5例，意識障礙9例。兩組患者入院時的主要生化指標比較無顯著性差異（P＜0．05），具有可比性。

2 急救方法

2．1 合理補液擴容，糾正高滲狀態

2．1．1 補液性質：對照組采用單純靜脈補液，雙靜脈通道，參照劉萍等方法根據血漿滲透壓和血鈉測定結果進行補液［1］。若無消化道大出血，鼻飼組在迅速建立靜脈通道的同時應早期留置胃管，定時定量鼻飼38～39℃的溫開水，補液總量的2／5［2］，可以經胃腸道補充，一般50～200ml／h。也可以使用微量泵持續24h注入［3］，速度為80～100ml／h，可減少胃潴留與反流的發生。當血糖≤13．9mmol／L時，可毎4～6h鼻飼米湯和面糊。

2．1．2 補液量：根據患者體內水占體重的60%，可估算患者的失水量：患者的失水量（L）＝病前體重（kg）×0．6×0．25×1000。

2．1．3 補液速度：估計補液量，前2h補1～2L，前4h輸入補液量的1／3，其余在24h內補足［4］。也可按補液量為體重的10%，補液速度本著先快后慢的原則，一般前2h補液2000ml（視心臟情況而定），12h輸入液體總量的1／2，余量在以后的24h內給予［1］。

2．2 胰島素的應用 大劑量胰島素易導致血糖下降太快太低，引起腦水腫，增加病死率［5］。靜脈應用小計量胰島素是目前治療本癥最常用的方法［6］。本科室采用輸液泵持續小劑量靜脈泵入胰島素的方法，通常為0．1U／（kg·h），并根據血糖變化及時調整胰島素用量，使血糖每小時下降3．3～5．6mmol／L為宜，當血糖下降至16．7mmol／L時改輸葡萄糖胰島素液［按G∶I＝（2～4∶1）］，病情改善，患者神志清醒后給予皮下注射胰島素控制血糖，然后再轉為常規治療。

2．3 監測水、電解質、酸堿平穩 監測血生化指標，正確選擇輸液種類，及時調整補液量。補鉀量應以血鉀、腎功能、尿量而定。補鉀可選擇靜脈途徑，亦可自胃管內補鉀［7］。當pH＜7．1的嚴重酸中毒者予碳酸氫鈉靜脈滴注。高滲性非酮癥高血糖性昏迷最常見的并發癥是感染，應根據感染的部位，經驗用藥，選擇敏感抗生素；積極防治休克、心律失常、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等嚴重并發癥。

3 護理方法 常規應用多功能監護儀全面監測患者生命體征，并準確記錄24h出入量。密切監測患者血糖、電解質及腎功能，做到準確采血、及時送樣。本科室采用強生血糖儀快速檢測指末血糖，準確、快速，及時根據血糖值調整胰島素劑量。昏迷患者應仰臥，頭偏向一側，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，及時吸痰。鼻飼食物前應先抽吸胃液，確定胃管在胃內再緩慢注入，每次注入量不得超過200ml，還應注意食物的溫度及注入速度。床頭抬高30度以上，防止反流、誤吸的發生。密切觀察記錄尿液的顏色、性質、量，保持尿管及會陰部清潔。同時干燥，預防皮膚感染和壓瘡發生［8］。護士應重視患者及家屬的心理變化，多與患者及家屬溝通，語言親切、態度誠懇，并告知患者本癥可完全預防，重點在于防止各種誘發因素，消除其緊張恐懼心理，以便在執行各種治療護理措施時取得患者及家屬的密切配合。要從實際情況出發，對患者施行有針對性的健康教育，提供其自我管理能力，這在很大程度上能提高糖尿病患者的治療效果，減少并發癥［9］。在平時生活中，患者要調整好自己的心態，飲食要有規律，適當運動，堅持用藥，定期監測血糖波動情況。并教會病人正確血糖儀、胰島素注射法及合理使用降糖藥。此外，還應注意個人衛生，預防各種感染，定期復診。

4 統計學方法 本研究所有數據用SPSS13．0統計軟件分析，計量資料均用以±s表示，組間比較用t檢驗，非正態分布的變量經對數轉換使之正態化后再分析，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組治療前后各項生化指標比較 見附表。兩組患者血糖、尿素氮、血漿滲透壓均有顯著降低（P＜0．01），但以鼻飼組為最顯著（P＜0．01）。

2 兩組患者臨床療效比較 ①治療72h內，鼻飼組22例中19例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占86．36%；對照組20例中11例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占55%，兩組相比有極顯著差異性（P＜0．01）。②鼻飼組中治愈19例，死亡2例，對照組中治愈15例，死亡5例，兩組病死率比較也有極顯著性差異（P＜0．01）。

附表 兩組生化指標治療前后比較（±s）

附表 兩組生化指標治療前后比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01

組 別 治療時間 n 血糖（mmol／L） 鈉（μmol／L） 鉀（mmol／L） 尿素氮（mmol／L）血漿滲透壓（mmol／L鼻飼組 治療前 22 39．9±7．8 155．3±6．9 4．6±2．3 22．5±4．1 331．7）±21．4治療后 22 10．4±3．1＊＊ 141．6±2．8＊ 3．6±1．7 8．6±1．4＊＊ 304．4±10．2＊＊對照組 治療前 20 38．7±8．0 154．1±7．1 4．5±1．9 21．9±4．6 329．5±18．9治療后 20 18．3±5．2 151．0±3．4 3．8±1．6 17．7±3．9 326．2±12．6

討 論

高滲性非酮癥高血糖性昏迷與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的、危及生命的糖尿病并發癥。兩者的代謝紊亂截然不同，但兩者可能同時存在，內分泌科醫護工作者應嚴格區分，以便在搶救和治療時有所偏重。

診斷明確后，正確合理的治療是搶救成功的關鍵，而補液治療則是搶救成功的基礎。搶救時大量、快速補液容易加重心、腎負擔，引起腦水腫而死亡，應著重預防［3］。另外大量輸入低滲液體可引起溶血；故護理人員一定要加強監護，嚴格控制補液量及補液速度；除靜脈補液外，目前尚有報道采用血液透析或血液濾過、連續性靜脈－靜脈血液濾過（CVVHF）、結腸輸液、胃管補液［10］等多種搶救方式，除傳統靜脈外，本科室均采用胃管聯合補液，效果顯著，有眾多優點。

高滲性昏迷患者的降糖均使用普通胰島素，但關于胰島素應用的時機及方式仍有爭議。幾年前的胰島素應用偏向于靜脈輸注或先用微量泵泵入，待血糖降至16．7mmol／L后可改用5%葡萄糖液加入適量胰島素靜脈輸注，因為小劑量胰島素持續靜脈輸注可使血糖平穩下降，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等。在搶救開始時，我科即使用微量泵持續泵入小劑量胰島素，可模擬胰島素的持續基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放，維持血糖水平平穩下降。高滲患者血容量不足，周圍循環不良，皮下注射胰島素時不能穩定維持血中胰島素的有效濃度，而且循環回復后，大量胰島素進入血中，將引起低血糖而誘發并發癥，故在搶救一開始就使用持續泵入胰島素是強化治療非酮癥高滲性昏迷的最佳手段，而且更方便根據血糖調整胰島素用量，提高了搶救成功率。

［1］ 劉 萍．高滲性非酮癥糖尿病昏迷16例臨床分析［J］．實用全科醫學，2007，5（7）：608－609．

［2］ 陳華飛．高滲性昏迷患者的搶救和護理［J］．護理研究，2005，19（9C）：1902－1903．

［3］ 劉勵璇．顱腦損傷高滲性非酮癥糖尿病液體療法的護理［J］．現代臨床醫學生物工程學雜志，2006，12（1）：72－73．

［4］ 劉玉娣．高滲性非酮癥糖尿病昏迷的搶救與護理［J］．實用臨床醫藥雜志，2011，15（22）：43－44．

［5］ 謝英才，陳文璞，武 革．嚴重高血糖的老年糖尿病非酮癥高滲性昏迷22例臨床分析［J］．中國現代醫學雜志，2007，17（14）：1763－1765．

［6］ 潘長玉．Joslin糖尿病學［M］．第14版．北京：人民衛生出版社，2007：927－930．

［7］ 許福云．糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的急救與護理［J］．2009，6（1 ）：62－63．

［8］ 吳育云，黃葉莉，霍士英，等．加替沙星突致1例高齡患者發生未發覺低血糖的急救護理［J］．中華護理雜志，2008，43（8）：709－711．

［9］ 張 萍，何 芬，肖佐才．論健康教育對糖尿病患者遵醫行為的影響［J］．中國醫學創新，2013，3（8）：62－63．

［10］ 張成霞．鼻飼純凈水輔助治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察與護理［J］．實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（5）：21－22．