移植腎尿路結石34例治療體會

陜西省安康市中心醫院泌尿外科（安康725000） 雷 霆 唐明忠

體外沖擊波碎石術（ESWL）、經輸尿管鏡碎石取石術（URS）以及經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）仍然是處理移植腎尿路結石的主要手段［1，2］。我院于2005年10月至2012年12月分別采用ESWL，URS以及微通道PCNL治療移植腎尿路結石34例，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇腎移植后并發尿路結石患者34例，其中男21例，女13例，年齡37～62歲，平均43．5±4．7歲。BMI17．12～28．37kg／m2，平均22．52±5．39kg／m2。發病時間為移植術后16個月至9年。8例為輸尿管吻合口狹窄并輸尿管結石，17例為移植腎多發結石，9例為移植腎合并輸尿管結石，結石負荷1．3～3．8cm2，平均1．85±1．12cm2。23例患者尿酸均升高：449～613μmol／L，平均529±73μmol／L；17例術前血清肌酐水平上升，平均血清肌酐175±146μmol／L；11例術前尿常規：白細胞 （?）～（?）；尿培養陽性。術前B超檢查發現26例患者出現移植腎積水，最大腎盂分離55mm，平均22．3±11．4mm。所有感染患者治療前后均接受抗感染治療。

2 治療方法 對血、尿常規檢查提示感染患者，術前及術后給予抗感染治療；對20例接受ESWL治療患者無需麻醉，采用X－ray定位，美芝IV型碎石機實施體外碎石；對6例接受URS治療的患者采用硬膜外麻醉，截石位，輸尿管鏡（Wolf，德國）經尿道上行至輸尿管，找到結石，氣壓彈道碎石擊碎結石，取石鉗取出碎石，對于合并吻合口狹窄的患者施行狹窄段逆行擴張，術后置入雙J管；對8例接受PCNL的患者采用硬膜外麻醉，B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術（EMS，瑞士）。擴張導絲引導下逐級擴張至F16，灌注泵壓力150cm水柱，流速15ml／s，對合并吻合口狹窄者，使用輸尿管鏡順行擴張。術后即刻復查B超了解結石清除情況。留置F14腎造瘺管及雙J管，術后3d復查腹部平片，并拔除腎造瘺管，術后1個月拔除D－J管。

3 效果評價 所有患者術前均進行血、尿常規，肝、腎功能及電解質檢查；術前行腹部平片及泌尿B超檢測了解腎臟積水及結石情況；術后3d復查腹部平片了解結石是否清除，術后1月再次復查泌尿B超及腎功。治愈標準為：殘余結石≤0．4㎝、尿路梗阻解除，腎功改善。

4 統計學處理 數據用Excel 2010統計函數進行處理，計量資料計算均數和標準差，治療前后比較采用t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

接受ESWL治療的患者，經過1～4次體外碎石治療后，結石完全清除13例，占65%。結石殘留患者中2例進一步接受PCNL治療，其余5例選擇到其他醫院治療。接受 URS 6例患者中，成功實施手術4例，術后完全清除結石，占67%。手術時間：24～67min，住院時間：2～6d，2例由于輸尿管與尿道角度過大，輸尿管鏡無法到達結石所在位置，改為實行PCNL手術。共有12例患者最終接受PCNL治療，所有手術均成功，無一例中轉開放，手術時間28～92min；術后住院時間：2～10d，術后X線片復查，10例患者術后結石完全清除，占83%。2例患者結石殘留均位于腎下盞，予以排石治療。采用ESWL及URS手術的患者術后均無明顯并發癥發生，接受PCNL治療的患者，4例術后出現發熱（體溫＞38．5°C）經抗感染治療后癥狀消失；1例給予輸血治療。術后1月復查泌尿系超聲原2例腎下盞殘留結石排出，新發現1例患者結石殘留（X線片未顯影，考慮系尿酸結石），予以WSWL＋排石治療，半月后復查泌尿系超聲未見結石殘留。所有患者腎積水及腎功較術前均明顯改善，詳見附表。

附表 移植腎結石手術療效（±s）

附表 移植腎結石手術療效（±s）

項 目 n 殘余結石負荷（cm2）腎盂分離（mm）平均血清肌酐（μmol／L）34 1．85±1．12 22．3±11．4 175±146術后 34 0．26±0．17 7．5±4．1 107±38 t值 8．1832 7．1236 2．6906 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05術前

討 論

移植腎患者發生尿路結石較為罕見，發生率為0．2%～1．7%［3］，由于移植腎均為孤立腎，且移植腎臟處于去神經狀態，患者常缺乏腎絞痛等典型臨床癥狀，一旦結石梗阻引起腎臟積水，可能貽誤治療時機，引起腎臟實質功能的損害，甚至導致不可逆腎功能衰竭。因此應該更加重視移植腎尿路結石，研究其發生機制及治療方法，對這類患者應定期復查尿路超聲，謹慎選擇合理的治療手段。

關于移植腎尿路結石形成的機制目前尚不完全清楚，除了與普通尿路結石相似的成石因素外，還有其特殊機制。①解剖異常：尿路解剖異常是繼發結石的重要原因，移植腎位于髂窩，腎臟與輸尿管的位置成角，部分甚至發生輸尿管吻合口狹窄，這些解剖因素使得尿流緩慢，尿路排泄障礙，從而導致某些結晶沉淀，更容易形成結石。②代謝異常：腎移植患者需終生服用環孢素A、糖皮質激素等免疫抑制劑，研究表明環孢素A將導致患者代謝異常，發生高尿酸血癥［4］，繼而導致發生尿酸結石。本研究同樣證實這一觀點，有多達23例患者出現高尿酸血癥。此外皮質激素可能導致鈣從骨骼再吸收，引起血鈣水平升高，從而導致含鈣結石的發生幾率增加。此外由于免疫功能受到抑制，患者更容易發生尿路感染，也更可能發生感染性結石。

關于移植腎尿路結石的治療，隨著微創技術的進展，以及作為孤立腎的特殊性，目前很少采取開放手術取石。和治療普通尿路結石一樣，更多醫療機構傾向于采用微創手段治療移植腎尿路結石。眾所周知，微創治療主要包括3種方法：ESWL，URS以及PCNL。

ESWL相對無創，無需麻醉，無需住院，治療成本較低，可以反復多次實施，對于結石負荷不大，無解剖異常的尿路結石有著較高的成功率。本研究發現：20例接受ESWL治療移植腎患者中，最終結石清除率為65%，且無明顯并發癥的發生。對于多數移植腎尿路結石而言，ESWL是一種安全，有效的治療手段。但其也存在一些弊端，對于結石負荷較大，且合并輸尿管吻合口狹窄的患者不適用，另外ESWL可能導致石街，不能快速解除尿路梗阻，抑制腎功能損害，考慮到移植腎的特殊性，在臨床應用中應特別加以關注。

URS是治療尿路結石的一種重要方法，其優點在于：手術創傷小，恢復快，能夠快速處理輸尿管結石，并解除尿路梗阻。本研究資料表明：URS是一種安全有效的治療方法，對于合并吻合口狹窄的部分患者而言，在處理結石的同時，還可以在斑馬導絲引導下逆行擴張狹窄段，解除梗阻。但是部分患者，由于輸尿管膀胱吻合位置過于靠近膀胱頂部，由于角度關系，輸尿管鏡無法達到再植部位，使得手術失敗。本研究中有2例患者因無法實施URS，術中即改為PCNL。

PCNL被視為處理復雜尿路結石最有效的微創治療手段，對于其他微創治療失敗的患者，大多也最終依賴于PCNL。這種治療方法的優點在于：結石清除率高，更夠快速清除復雜尿路結石，緩解尿路梗阻，能夠通過順行擴張同時治療輸尿管狹窄。本研究也證實：PCNL對于移植腎結石有著很高的結石清除率，對于其他治療失敗的患者，也依靠PCNL成功清除結石。但相對于其他微創方案，PCNL存在較大治療風險且對術者有更高的技術要求。我們采用小通道PCNL（F16），盡可能降低腎臟實質血管損傷的可能，減少術后瘢痕，最大程度保全腎臟的功能，明顯降低了嚴重手術并發癥的發生。

總之，ESWL，URS以及PCNL都是治療移植腎尿路結石有效的微創方法，各有其優缺點。應該根據結石負荷，數量，位置，是否伴有解剖異常等具體情況謹慎選擇合理的治療方案。

［1］ 何 輝，李 翔，陳興發，等．微創經皮腎鏡取石術治療移植腎及輸尿管結石 ［J］．現代泌尿外科雜志，2013，18（2）：181－182．

［2］ 翁錫君，姚許平，翁國斌，等．體外沖擊波碎石術治療移植腎或輸尿管結石療效觀察［J］．現代實用醫學，2012，24（2）：167－168．

［3］ Wyatt J，Kolettis PN，Burns JR，et al．Treatment outcomes for percutaneous nephrolithotomy in renal allografts［J］．Journal of Endourology，2009，23（11）：1821－1824．

［4］ Klingler HC，Kramer G，Lodde M，et al．Urolithiasis in allograft kidneys［J］．Urology，2002，59（3）：344－348．