慢性腎臟病患者中的隱性高血壓研究*

上海市靜安區中心醫院腎內科·復旦大學附屬華山醫院靜安分院腎內科（上海200040）

李松楊 汪年松△ 葉志斌# 楊 鋼★ 李 恩★ 馬 駿 顧波 武立群

隱性高血壓（MHT）是指診室內血壓＜140／90mmHg，家庭自測血壓或日間平均動態血壓≥135／85mmHg的現象［1］。隱性高血壓在普通人群中的發生情況已有了一些研究，國外有些研究顯示：MHT的人口平均患病率為16．8% ，在兒童及成年人的發病率是7% 和19%［2］。國內也有研究顯示：MHT的患病率為14．8%～15．7%［3］。國外的一篇薈萃分析顯示：CKD患者中隱性高血壓發生率平均為8．3%（4．7%～31．3%）［4］。但國內慢性腎臟病患者中 MHT的發生情況很少報道，我們既往對血透的尿毒癥病人進行動態血壓研究時曾發現，在6例未服高血壓藥，但偶測血壓正常的尿毒癥病人中2例動態血壓升高，符合MHT診斷［5］。為了明確慢性腎臟病患者中MHT的患病率，我們選擇了偶測血壓正常的慢性腎臟病患者258例進行了動態血壓研究，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇偶測血壓正常的CKD1～5期患者，多數為門診病人，少數為住院病人。CKD的診斷和分期按美國腎臟病基金會（NKF）腎臟生存質量指導（KDOQI）工作組織制定的腎臟病／透析臨床實踐指南［6］提出的定義和分期標準。納入研究的258例患者中CKD 1期70例，CKD 2期85例，CKD 3期72例，CKD 4期24例，CKD 5期7例。原發病為高血壓腎病66例，慢性腎盂腎炎56例，IgA腎病42例，慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病23例，慢性間質性腎炎15例，腎動脈硬化6例，痛風性腎病5例，缺血性腎病5例，右腎萎縮2例，孤立腎2例，紫癜性腎炎、淋巴瘤腎病、馬兜玲酸腎病、止痛劑腎病，腎結石各1例。病程75．45±107．5月。男性105例，女性153例，年齡63．62±14．08歲。根據偶測血壓結果，符合正常血壓患者112例，正常高值146例。納入標準：選擇CKD1～5期偶測血壓正常的患者（無高血壓，或有高血壓經治療控制到正常及正常高值者，需控制正常已1月或以上）。排除標準：CKD1～5期偶測血壓升高未治療或治療后仍呈高血壓的患者，或經治療血壓之前已控制，但動態血壓測量當日偶測血壓升高者；動態血壓測量合格率＜80%，重復測量仍未達標者。

2 研究方法 ①偶測血壓測量：血壓測量采用標準的汞柱血壓計，收縮壓取柯氏第一音，舒張壓取柯氏第五音。測量時要求患者休息10min后坐位測量血壓2次，每次間隔1min。取動態血壓測量當日及其前2周共3次血壓測量的6個數據均值作為偶測血壓，每次測量為同一側手臂。根據2010版高血壓防治指南，血壓＜120／80mmHg為正常血壓，血壓120～139／80～89mmHg為正常高值，血壓≥140／90mmHg為高血壓。②動態血壓測量：24h動態血壓監測采用美國Spacelab無創攜帶式ABPM儀，袖帶充氣壓在5．32～34．5kPa（40～259mmHg）范圍內自動調節。調定白晝每30min自動測壓1次，夜間每60min自動測壓1次，監測時間不少于23h，晝夜時間分配為白晝6：00～22：00，夜間22：00～6：00。24h有效監測的次數不低于讀數的80%，一般每個受試者可提供32～40組數據，每組數據包括收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），血壓負荷，平均壓（MAP）等。ABPM均數正常參考值以24h＜130／80mmHg，白晝＜135／85mmHg，夜間＜125／75mmHg［7］為標準。血壓負荷（表示在一定時間內SBP和DBP超過正常范圍讀數的百分率）＜10%［5］。根據動態血壓監測結果，分為隱性高血壓組與非隱性高血壓組。

3 統計學處理 采用SPSS16．0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；隱性高血壓組與非隱性高血壓組數據采用非參數秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

258例CKD患者中，符合MHT56例，MHT患病率為21．7%；其中，正常高值組146例中有43例，患病率為29．5%，正常血壓組112例中有13例，患病率為11．6%；正常高值組與正常血壓組MHT患病率比較有非常顯著性差異（P＜0．01）。無高血壓103例CKD患者中MHT12例，患病率為11．7%；有高血壓史155例CKD患者中MHT44例，患病率為28．4%，兩者比較有非常顯著性差異（P＜0．01）。

表1 隱性高血壓與非隱性高血壓患者的偶測血壓及動態血壓比較（±s）

表1 隱性高血壓與非隱性高血壓患者的偶測血壓及動態血壓比較（±s）

注：＊與非隱性高血壓組比較，P＜0．01

CBP ABPM24h 平均值 日間平均值 夜間平均值（mmHg）組 別 n 18．7±9．3 70．8±7．4 110．7±13．1 64．2±8．0隱性高血壓組 56 126．9±8．5＊ 79．2±7．5＊ 138．0±11．6＊79．4±8．3＊ 140．2±10．6＊81．7±8．5＊ 130．6±15．3＊73．5±10．0 nSBP nDBP非隱性組 202 120．9±11．1 76．6±7．1 116．7±9．5 69．3±7．1 1 SBP DBP 24hSBP 24hDBP dSBP dDBP＊

表2 隱性高血壓與非隱性高血壓患者的檢驗數據比較（±s）

表2 隱性高血壓與非隱性高血壓患者的檢驗數據比較（±s）

注：與非隱性高血壓組比較，＃P＜0．01，＊P＜0．05

組 別 n 年齡 血糖（mmol／L） 膽固醇 HDL LDL Cr（umol／L） UA PTH（pg／ml）24h尿蛋白（g／24h）非隱性高血壓 202±0．83隱性高血壓組 56 65．8±14．6 62．9±13．9 5．57±1．19 5．08±1．15 1．35±0．41 3．13±0．95 95．83±91．4 336．19±112．49 52．80±35．68 0．41 6．01±1．49 5．07±1．21 1．20±0．37＊3．09±0．99 131．76±154．3＊379．9±125．23＊66．94±92．94 1．01±1．83＊

討 論

隱性高血壓是由Pickering等［8］在2002年所提出，這個概念指的是診室內血壓＜140／90mmHg，家庭自測血壓或日間平均動態血壓≥135／85mmHg的現象。大多數研究以診室內血壓正常（＜140／90mmHg），日間平均動態血壓≥135／85mmHg，作為MHT的診斷標準［9］。但近年來，也有文獻采用和提出“以診室內血壓正常，24h動態血壓≥130／80mmHg，作為MHT的診斷標準”［10］。我們的研究以診室內血壓 ＜140／90mmHg，日 間 平 均 動 態 血 壓 ≥135／85mmHg，作為MHT的診斷標準；結果，CKD患者中MHT的患病率為21．7%。其中，血壓正常高值組MHT的患病率要明顯高于正常血壓組；有高血壓的CKD病人MHT的患病率明顯高于無高血壓者。文獻認為：MHT在高血壓患者群中的發病比例與正常人群的發病比例接近或者更高［11］。在本研究中，在有高血壓的CKD患者中MHT的發生要顯著高于無高血壓的CKD患者。從研究結果可以看出：隱性高血壓組從診室血壓到動態血壓數據均明顯高于非隱性高血壓患者。與我們既往的研究［5］一樣，本研究也是隨著診室血壓的升高，動態血壓也相應升高。實驗室檢查發現隱性高血壓組高密度脂蛋白要顯著低于非隱性高血壓患者，提示心血管保護作用要劣于非隱性高血壓患者；而血清肌酐，血尿酸和24h尿蛋白均顯著高于非隱性高血壓患者，表明腎損傷在隱性高血壓患者更為明顯。而血糖，膽固醇，低密度脂蛋白，甲狀旁腺素兩組間均無顯著性差異。我們在研究中發現：如果只以日間平均動態血壓≥135／85mmHg作為MHT的診斷標，會遺漏那些日間平均動態血壓正常，但24h動態血壓升高的病人，或僅夜間平均動態血壓升高的病人。在本組被排除MHT的患者中按24h動態血壓≥130／80mmHg，作為診斷標準還有23例可以被診斷MHT，MHT的患病率為11．4%（23／202）。如果以日間平均動態血壓升高和24h動態血壓升高2條標準共同作為MHT的診斷標準，本研究MHT的患病率將達到30．6%（79／258）。值的關注的是：我們還發現18例患者僅表現為夜間動態血壓升高，占8．9%（18／202）；其中表現為夜間動態收縮壓和舒張壓均值都升高6例，僅夜間動態收縮壓均值升高7例，僅夜間動態舒張壓均值升高5例；這一部分人群的診治是一個值的研究和探討的問題。王 成等［12］研究發現：超過60%的慢性腎臟病患者的血壓模式為非勺型，其機制未明，表現為夜間血壓升高；這些非勺型血壓模式的患者有顯著的腎臟損傷［蛋白尿、腎小球濾過率（GFR）下降、貧血、和鈣磷代謝紊亂］和心血管損傷；而且，慢性腎臟病患者的蛋白尿、GFR、左室重量指數，左室舒張功能等與夜間血壓相關。研究［13］發現：夜間高血壓與靶器官損傷及未來心血管事件密切相關，越來越多的證據顯示：心血管疾病發生與死亡最敏感的預測指標是平均夜間血壓水平。慢性腎臟病是心血管疾病的危險因素，而高血壓可以導致心、腦、腎、血管等靶器官損害；侯凡凡等［14］在對1239例CKD患者進行流行病學調查時發現，慢性腎臟病患者冠狀動脈疾病（CAD）患病率為16．5%，左心室肥厚（LVH）58．5%，充血性心力衰竭（CHF）27．7%，腦卒中5．6%，大血管動脈粥樣硬化性病變31．5%。而且CAD，LVH，CHF的患病率隨著腎功能惡化而增高。所以，對慢性腎臟病患者來說，正確評估血壓狀況顯得尤為重要；這些僅靠診室血壓顯然是不夠的，而動態血壓監測是評估病人血壓水平，治療效果，血壓模式，臨床預后的最好方法。

本研究中有5例缺血性腎病患者，其中2例符合MHT診斷，占缺血性腎病受檢者的40%；5例患者均為非勺型血壓模式，其中3例動態血壓均值正常。5例患者，心臟原發病除1例為擴張性心肌病外，余為冠心病；心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級2例，Ⅳ級3例；除1例患者外，均無高血壓史。文獻［15～16］報道，慢性心力衰竭患者非勺型血壓模式的發生率為73．3%～82．7%，且隨心功能分級增加而增加，與心臟病病因無關；非勺型充血性心力衰竭患者血清氨基末端腦鈉肽前體顯著升高，左心室收縮功能顯著減退；夜間舒張壓和非勺型血壓是充血性心力衰竭的顯著預測因素。本研究5例患者均有CHF，均為非勺型血壓模式，符合文獻報道；但非勺型血壓達100%，要高于文獻報道，可能與樣本量過少，存在偏倚有關；亦可能與心力衰竭后發生缺血性腎病有關。除了非勺型血壓模式的發生率高外，缺血性腎病患者中MHT發生亦較高，值得對此類患者進一步研究。

高血壓是CKD的重要病因和并發癥，有研究顯示：超過60%的成人CKD患者并發高血壓［17］。高血壓導致左心室肥厚，加速CKD患者進展至終末期腎病，是導致CKD患者發生心血管事件和死亡的重要危險因素［18］。而隱性高血壓在CKD患者中患病率究竟如何，仍缺乏更多大樣本和全球性合作的流行病學研究。西班牙的一項納入了5693例CKD1～5期的研究顯示：MHT的患病率為7%（以24hABPM≥130／80mmHg為標準）［10］，日本一項研究顯示 MHT的患病率為30．9%［19］。Mitsnefes等研究了226例CKD2～4期的患兒發現，MHT的患病率為38%［20］。國內的CKD患者MHT的患病率報道很少，一項回顧性分析顯示：12．4%（10／81）CKD 患者有 MHT［21］。本研究顯示：CKD患者 MHT的患病率為21．7%，目前，MHT的診斷尚無統一標準，需要通過更多的研究，取得循證醫學的證據來制訂符合臨床實際的診斷標準。本研究發現：有7%（18／258）患者僅表現為夜間動態血壓升高，而研究已證明夜間高血壓與靶器官損傷及未來心血管事件密切相關。故我們認為MHT的診斷標準應包括：現行的日間動態血壓升高（≥135／85mmHg），同時也應包括夜間動態血壓升高（＞120／70mmHg），這樣可以避免那些僅表現為夜間動態血壓升高的患者漏診。由于CKD患者是心血管疾病的易患人群，對他們而言，不能僅依賴診室血壓來判斷有無高血壓；有條件應做動態血壓監測，來明確有無高血壓或MHT；評價伴高血壓的CKD患者血壓是否控制，本研究中有1例伴高血壓的CKD患者，停服降壓藥半年，診室血壓隨訪一直134／84mmHg左右，但動態血壓顯示日間動態血壓和夜間動態血壓均升高，且夜間SBP要高于日間SBP，患者及時恢復了治療。所以對CKD患者而言，即使診室血壓正常，也應做動態血壓檢查，這樣可以為臨床提供準確，可靠的信息；指導臨床診斷與治療，減少患者的心血管風險，保護腎臟功能。

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