呼吸系統疾病436例病原菌分布及其耐藥性分析

西安市第四醫院呼吸內科（西安710004） 尹變玲 劉 赟 陳葆青

隨著呼吸系統感染性疾病的發病率及病死率逐年升高，臨床廣譜抗菌藥物的使用越來越廣泛，導致不斷出現多耐藥及泛耐藥菌株，甚至已發現有極度耐藥菌株產生［1，2］。而通過病原菌的鑒定及藥物敏感試驗，了解其分布及耐藥情況，對指導臨床正確合理使用抗菌藥物及有效地控制醫院感染具有重要意義［3］。我們利用WHONET軟件對本院2011～2013年呼吸內科感染患者痰液中分離的病原菌分布及其藥敏結果進行回顧性分析，現報告如下。

材料與方法

1 菌株來源 2011年9月至2013年9月從本院呼吸內科感染患者痰液標本中分離出細菌（排除同一患者重復菌株）436株，其中男262例，女174例，年齡20～99歲，平均66歲。慢性阻塞性肺病182例，社區獲得性肺炎143例，院內獲得性肺炎32例，支氣管擴張合并感染46例，肺癌并發阻塞性肺炎25例，支氣管哮喘急性發作8例。痰液標本嚴格按操作規程留取及接種。

2 儀器與試劑 使用儀器為VITEKⅡ型全自動微生物鑒定儀由法國梅里埃公司生產；采用ASTGN09VITEK 2板和 AST－GP67TEST Kit VITEK 2板進行細菌鑒定及藥敏試驗；采用鄭州安圖綠科生物公司生產的血瓊脂；使用購自西安市臨床檢驗中心的銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213為質控菌株。

3 檢測方法 細菌鑒定和藥敏試驗采用VITEKⅡ型全自動微生物鑒定儀，按照儀器操作說明進行。

結 果

1 菌株分布 2011年9月至2013年9月共收集痰液標本中分離的細菌436株，其中革蘭陰性菌231株，占53．0%，G－桿菌分離率較高的依次為：銅綠假單胞菌48株，占11．0%，鮑曼不動桿菌45株，占10．3%，肺炎克雷伯菌39株，占9．0%，大腸埃希菌35株，占8．0%，嗜麥芽窄食單胞菌19株，占4．4%。革蘭陽性菌132株，占30．3%，其中分離率較高的依次為：凝固酶陰性葡萄球菌37株，占8．5%，金黃色葡萄球菌22株，占5．0%，腸球菌18株，占4．1%，肺炎鏈球菌4株，占1．0%。真菌73株，占16．7%，其中分離率較高的依次為：白色念珠菌37株，占8．5%，近平滑念珠菌16株，占3．7%。

2 特殊耐藥菌株 檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）13株，占所有金葡菌的59%；共檢出產超廣譜β－內酰胺酶（ESBL）32株，其中35株大腸埃希菌有19株產ESBL，陽性率為54．2%。39株肺炎克雷伯有12株產ESBL，陽性率為30．8%，本院大腸埃希菌產ESBL陽性率高于肺炎克雷伯菌；多重耐藥的銅綠假單胞菌32株，占所有銅綠假單胞菌的66．7%；多重耐藥的鮑曼不動桿菌35株，占所有鮑曼不動桿菌的77．8%。

3 常見臨床病原菌耐藥率 見表1～3。

表1 革蘭陰性桿菌耐藥率（%）

表2 革蘭陽性球菌耐藥率（%）

表3 白色念珠菌耐藥率（%）

討 論

我院呼吸系統疾病致病菌以革蘭陰性菌為主（占69．2%），與近年來的報道相符合［4］。本研究結果顯示：銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌的對亞胺培南的耐藥率分別達到41．5%與69．9%，應引起我院臨床醫生及醫院感染部門的重視。其中對銅綠假單胞菌敏感性較高的依次是阿米卡星、左氧氟沙星和米諾環素，而對頭孢菌素類、氨曲南、呋喃妥因等有較高耐藥性；鮑曼不動桿菌總體耐藥率偏高，僅對阿米卡星及左氧氟沙星有較高敏感率。

腸桿菌科細菌中的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌也有較高的檢出率，其中產ESBLs的菌株分別占30．8%和54．2%，均比既往文獻報道高［5］，本研究顯示此兩種病原菌對碳青霉烯類抗生素均敏感，但已檢測出耐藥的菌株，應引起注意。腸桿菌科中產碳青霉烯酶是其對碳青霉烯類抗菌素耐藥的主要機制，如KPC酶和金屬酶。KPC酶最早被報道于2001年，目前已被多個國家檢出［6］。KPC型β－內酰胺酶屬于Ambler分類的A類、Bush分類的2f亞群，其特點是水解除頭霉素類以外的幾乎所有β－內酰胺類抗生素，包括頭孢菌素類、青霉素類、碳青霉烯類和單酰胺類，克拉維酸可抑制其活性。但其質粒介導的可傳播性和水解底物譜的廣泛性特點，必將給臨床抗感染治療帶來困難［7］。同時我院檢出的腸桿菌科中產ESBLs菌株較高，此類菌株對所有頭孢菌素類、青霉素類及氨曲南耐藥。亦應引起臨床醫師和控感部門的高度重視。而阿米卡星和哌拉西林／他巴唑坦對其敏感性較高，可優先選擇此兩種藥物作為本院經驗性用藥［8］。

我院嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率居陰性桿菌中第5位。其對亞胺培南天然耐藥。以往的研究發現：嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機制較復雜，其中產生β－內酰胺酶及氨基糖苷類鈍化酶等滅活酶、外膜通透性的改變、靶位變異、外排泵、耐藥基因轉移及生物膜形成等為主要耐藥機制。檢測發現其對喹諾酮類的耐藥率低，但質粒攜帶的qnr基因可能導致環丙沙星耐藥率明顯高于左氧氟沙星［9］。因此我院治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物應為左氧氟沙星和復方新諾明，但本次監測發現復方新諾明的耐藥率已達15．4%，可指導臨床醫生及早合理選擇抗生素。我院檢測出的金黃色葡萄球菌對大環內酯類、克林霉素、青霉素類和頭孢一、二代的耐藥率均高于40%，對喹諾酮類的耐藥率也較高。而對其有良好抗菌活性的為萬古霉素和利奈唑胺。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比例為59%，對萬古霉素及利奈唑胺的敏感率達100%。耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌在本研究中尚未發現，因而萬古霉素依然是目前治療金黃色葡萄球菌感染的有效藥物，但為保護其敏感性，臨床醫師要慎重將萬古霉素作為預防性用藥，從而減緩耐藥菌的產生。目前，凝固酶陰性葡萄球菌也越來越被人們所重視。本研究耐藥性檢測結果顯示：本院MRCNS對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率很低，但對β－內酰胺類、氟唑諾酮類、氨基糖苷類（氯霉素除外）、大環內酯類的耐藥性均很高。本院腸球菌也有較高的檢出率，因其天然和獲得性耐藥，腸球菌除對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率低外，對其他藥物均表現出很高的耐藥性。近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，真菌感染率也呈現上升趨勢，本院檢出最多的為白色念珠菌37株，占8．5%，其次為近平滑念珠菌16株，占3．7%。白色念珠菌為我科培養出的主要真菌，其對氟康唑的耐藥率達60．2%，對兩性霉素B、伏立康唑及5氟胞嘧啶的耐藥率較低，可作為我科臨床治療白色念珠菌感染的經驗性用藥。

總之，通過對我院呼吸系統疾病的病原菌分布及耐藥性分析，有助于了解本院及本地區感染的病原菌種類及耐藥性特點，其無論是對于指導臨床抗生素的使用，還是對于控制細菌耐藥的流行均有重要的意義。

［1］ 唐國建，蘇建華，姜文明，等．多藥耐藥鮑氏不動桿菌β－內酰胺酶與膜孔蛋白carO基因研究［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：18－21．

［2］ 李日光．陳劍鋒．多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性分析及治療策略［J］．中國實用醫藥，2007，2（19）：14－16．

［3］ 張立年，鄧 麗，鄭麗華，等．2007～2009年臨床病原菌分布及耐藥趨勢分析［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21（6）：1220－1223．

［4］ 肖永紅，王 進，朱 燕，等．Mohnarin2008年度全國細菌耐藥監測［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1051－1052．

［5］ 杜 飛，馬筱玲，耿先龍，等．引起醫院下呼吸道感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1444－1446．

［6］ Nordmann P，Cuzon G，Naas T．The real threat of Klebsiella pneumoniae carba penemase－producing bacteria［J］．Lancet Infect Dis，2009，9（4）：228－230．

［7］ 段雄波，李中華，李金鐘．KPC型β－內酰胺酶研究進展［J］．國際檢驗醫學雜志，2008，29（5）：447－448．

［8］ 蘇 楊．2009年我院臨床常見病原菌分布及耐藥性分析［J］．臨床和實驗醫學雜志，2011，10（2）：117－120．

［9］ Gordon NC，Wareham DW．Novel Vari ants of the Smqnr family of quinolone resistance genes in clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia［J］．Antimicrobial Chemother，2010，65（3）：483－489．