循證護理在腫瘤病人植入PICC術后并發導管相關性血流感染的作用

郭紅亮

循證護理是在循證醫學觀點影響下產生的護理理念，是護理研究和實踐的有機結合。它通過權威資料來源收集實證資料，并科學評價其效果，以探討最佳護理行為［1，2］。循證護理一般從4個步驟進行：問題（triggered）、支持（supported）、觀察（observed）、應用（based），通過不斷的循環應用，達到改進護理質量的目的［3］。2011年6月—2013年6月，對我院經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）病人進行循證護理，探討其對術后并發導管相關性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2013年5月我院共收治置入PICC的腫瘤病人310例，均為多程化療和病情危重需長期輸液者，以Groshong三向瓣膜式PICC（型號7715406，規格4Fr），可來福無針密閉型輸液接頭（型號010－CLC2000），生理鹽水封管。其中男227例，女83例；年齡20歲～87歲（62.5歲±11.3歲）；置管時間3d～421d（69.0d±14.6d）；帶管回家病人276例。將所有觀察對象以就診順序結合隨機號碼，雙盲法分為兩組，每組155例。觀察組采用循證護理，對照組采用一般常規護理。兩組病人在年齡、性別、置管方式和帶管時間等方面差異無統計學意義，具有良好的可比性（P＞0.05）。

1.2 循證護理方法

1.2.1 循證支持，明確護理問題 通過計算機網絡，對CNKI、萬方、維普、MedLine等進行資料檢索，獲取循證支持。并針對病人具體情況，隨時觀察和動態掌握病人病情，明確護理問題：①影響感染因素有導管位置、導管材料、微生物與導管相互作用等；②導致感染的主要途徑為皮膚入口、導管接頭、靜脈輸液污染和其他病灶的經血播散；③常見感染病原體為革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌。

1.2.2 成立循證護理小組，對護理人員進行培訓教育 對護理小組成員均進行循證護理知識培訓。本組護理人員均經嚴格培訓，獲得PICC置管證書。并針對循證查詢護理問題，對相關科室護理人員進行導管操作、維護、感染控制、并發癥處理等相關知識培訓，考試合格后方可進行操作。

1.2.3 規范置管操作，減少外源性污染 針對易發生感染的環節進行控制。如加強醫護人員手部衛生，使用無塵手套；穿刺前徹底清潔皮膚；減少人員走動；使用生理鹽水或肝素鹽水浸泡導管，減少附壁血栓形成；穿刺后肢體制動等，并注意監測病人體溫，若有異常變化，及時對癥處理并進行細菌培養。

1.2.4 重視與病人的溝通，加強病人管理 置管前進行術前評估，取得病人信任，并針對病人具體狀況，對置管的耐受力進行針對性心理護理；置管后針對病人個人情況建立個人檔案，指導病人正確進行功能訓練，如握拳、抬肢等，制定專門防病治病手冊。

1.2.5 加強病人教育 組織病人及陪護觀看PICC置管維護光盤，并適當講解，提高病人及家屬對術后認識并進行針對性輔導；對帶管出院者進行護理指導，建立良好的衛生習慣，教會病人洗澡時的防護方法，如以保鮮膜或封閉式敷料包裹導管等。

1.3 評價指標及標準 對兩組病人CRBSI發生率進行比較，并對病人相關知識和技能掌握率、病人滿意度和遵醫行為進行比較。參考2009年美國感染病學會標準［4］，出現下列情況之一者可診斷為CRBSI：導管樣本半定量培養≥15cfu，定量培養≥1 000cfu，并伴有局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導管血樣本培養菌落數超過外周靜脈血樣本培養5倍以上；中心靜脈導管血樣本培養出現陽性結果比外周靜脈血樣本早2h以上。感染率計算：CRBSI發生率＝感染例次／總置管天數×1 000‰。

1.4 統計學方法 所獲數據經課題組人員檢查核實后，均以雙錄入方式錄入到EpiData軟件中進行比對，若雙錄入結果一致，認為錄入正確，若結果不一致，再重新檢查錄入。核查無誤后將數據導入SPSS 19.0軟件中，計量資料正態分布時以均數±標準數（±s）表示，方差齊時采用t檢驗，方差不齊則采用近似t檢驗；不滿足正態分布時以中位數表示，用秩和檢驗（Wilcoxon檢驗）進行比較；計數資料按實際發生數表示，Fisher確切概率法和χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CRBSI感染率比較（見表1）

表1 兩組感染率比較

2.2 兩組病人相關知識技能掌握情況比較 觀察組知識和技能掌握率分別為93.55%、97.42%，對照組為84.51%、82.58%，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組病人滿意度和遵醫行為比較（見表2）

3 護理

PICC是腫瘤病人長期輸液的首選輸液方法，已得到廣大醫護人員和病人認可。而CRBSI是PICC最常見的并發癥［5，6］，嚴重制約了PICC的使用。利用循證護理理念，將有價值的科研結果融入到護理實踐中，是現代護理學發展的必然需要；同時鼓勵病人積極參與，提倡病人自我管理，最終實現患、護雙贏。

表2 兩組病人滿意度和遵醫行為比較 例

3.1 根據循證證據，加強對易發生感染環節的處理 醫護人員在置管、碰觸或護理導管時，應嚴格執行手衛生程序，用皂液和水清潔，或使用擦手液；在進行置管操作時，必須佩戴帽子、口罩、手套，穿無菌手術衣，并使用無菌布覆蓋病人全身［7］；操作過程中規范消毒皮膚，使用氯已定濃度0.5%以上消毒液［8，9］。

3.2 通過循證查詢，重視CRBSI與其他臨床癥狀鑒別 通過查詢文獻可知，CRBSI可出現高熱、寒戰等［10］；部分病人輸液后可出現不明原因高熱、面色發紺等癥狀［11］。可能是由于導管內定植菌沖刷入血，引起菌血癥甚至敗血癥，此時一般不伴有局部感染跡象。當遇到PICC病人出現感冒或輸液樣反應時，應考慮發生CRBSI的可能并及時進行血樣本培養，以防出現感染［12］。

循證護理是以臨床護理中具體問題為基礎，通過廣泛查找相關文獻為證據，通過對證據有效的評價，以最佳方式干預護理實踐，最終起到提高護理質量的目的。它不但是對原有基礎護理理論和知識的應用，更是現代護理理論和實踐的升華。實踐證明，采用循證護理方案，能夠大大減少CRBSI發生率，提高病人相關知識技能掌握程度，并提高遵醫行為和病人滿意度。

［1］ 陳玉蓮，向梅.循證護理在PICC導管感染護理中的應用［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（32）：4034－4035.

［2］ 簡黎，陳影潔，李鈺燕，等.9例經股靜脈穿刺置入PICC導管的臨床應用［J］.臨床醫學工程，2009，16（8）：102－103.

［3］ 王世平.循證護理的理論與實踐［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1638.

［4］ 鄒鶴娟，李光輝.血管內導管相關性感染診斷和處理臨床指南（美國感染病學會2009年更新）［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（2）：82－84.

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［7］ 姜紅，于鳳英，于新穎.9例極低出生體重兒PICC導管相關性感染的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：33－35.

［8］ Moureatl NL.Using ultrasound to guide PICC insertion［J］.Nursing，2012，33（12）：20－26.

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［10］ 張曉霞，陳惠蓉，付嵐，等.腫瘤病人中心靜脈置管相關性感染研究［J］.中國循證醫學雜志，2011，32（11）：45－47.

［11］ 張藝，王熠，姜秀文，等.1 101例腫瘤病人行PICC置管前評估與預防并發癥的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（12）：1140－1143.

［12］ 魏革，朱會英，郭振輝，等.重癥監護病房發生導管相關性血流感染的臨床調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，23（5）：306－308.