授權理論在糖尿病“看圖對話”教育中的應用

張福蓮，邢秋玲，王春梅

病人教育是糖尿病治療的一項基本措施，對糖尿病的控制和管理有明顯的促進作用［1］，通過科學有效的糖尿病自我管理教育，可以改善病人的血糖、血壓、血脂的水平，延緩慢性并發癥的發生、發展［2］。自1989年有學者將授權理論的方法應用于糖尿病教育中，在促進病人行為改變中收到良好的效果。很多學者認為今后應大力發展基于授權理論的糖尿病自我管理教育［3］。但是，授權理論作為一種單一的教育理論，在實施中需配合一定的教育工具才能更好地發揮作用。“看圖對話”工具是國際糖尿病聯盟推出的一個實用型教育工具，在糖尿病病人教育中發揮著重要作用。本研究選用看圖對話工具中“與胰島素同行”一圖，將授權理論應用于“看圖對話”教育中，在接受胰島素治療的病人教育中取得了滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法選擇2011年8月—2012年7月某三級醫院同一科室的住院糖尿病病人230例，全部為接受胰島素治療并統一使用某胰島素筆型注射器自行注射胰島素。入選標準：符合WHO關于2型糖尿病的診斷標準；病人病情符合《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》建議的啟動胰島素治療指證；生活能自理，無嚴重慢性并發癥及軀體、精神障礙；初中及以上文化程度；溝通能力正常，能積極配合治療及糖尿病教育；每日胰島素注射次數為2次或3次，每日胰島素注射總量≤40U；胰島素注射部位皮膚完好，無瘢痕及皮膚病。對入組的病人采用隨機數字表法進行分組。入選病人230例，其中失訪5例，訪視期中斷胰島素治療17例，最終入組208例，其中男101例（48.56%），女107例（51.44%），年齡22歲～67歲，病程1年～10年，文化程度：初中55例，高中及中專71例，專科52例，大學及以上30例。將208例病人隨機分為對照組108例和試驗組100例。經比較，兩組性別、年齡、病程、文化程度、胰島素注射總劑量、注射次數等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預及資料收集方法 首先向病人解釋本研究的意義和方法，征得其同意，并填寫知情同意書。對照組采用普通教育模式，即對病人進行看圖對話教育（“與胰島素同在”一圖），并進行小組胰島素注射指導。試驗組采用授權教育加看圖對話方式，進行如下干預：①教育前先有目的地收集病人的基本資料及疾病信息，明確病人對胰島素治療的態度及存在的主要問題。②使用看圖對話工具，教育中引導病人抒發其對胰島素治療的各種看法，并掌握相關知識，如：2型糖尿病病人為何需要注射胰島素；胰島素常見注射工具；胰島素使用中常見誤區等。③制定目標。請病人填寫目標卡片，制定胰島素注射及血糖控制目標。④進行小組胰島素注射指導（每組6人～8人），保證病人能夠正確進行胰島素自我注射。⑤根據病人制定的目標，幫助其制定科學的自我管理計劃，協助實現目標。兩組在出院前進行考核，包括胰島素知識及操作考核，所有考核以《中國糖尿病藥物注射指南》為標準。兩組病人在出院后1個月、6個月后由經過統一培訓的研究人員進行隨訪。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 病人授權能力的評價 使用糖尿病授權中文簡化量表對兩組病人進行授權能力的評估，評估分別在病人入組時（教育前）和出院后6個月（教育后）進行。該量表主要用于測量糖尿病病人在心理社會方面的自我效能及評價以授權為基礎糖尿病自我管理項目的質量，量表共8個條目，采用了Likert 5級評分法，整個量表得分為8個條目的平均分，總分在1分～5分。由浙江大學胡貝貝［4］于2010年引進，其 Cronbach’sα為0.848，重測信度為0.817。

1.2.2.2 病人自護行為評價 采用糖尿病病人自護行為量表對病人自護行為進行評估，評估分別在病人入組時和出院后6個月進行。該量表主要用于評定病人為維持血糖而進行的自我監測和管理行為，共包括6個維度17個條目，每個條目得分為0分～7分，吸煙維度最低得分0分，最高得分為1分，其他5個維度最低得分均為0分，最高得分均為7分；量表總分值130分，得分越高，說明病人自護行為越好。萬巧琴等［5］報道，量表總體 Cronbach’sα為0.62，重測信度為0.83；陳鈺怡等［6］報道該量表各維度重測信度為0.763～1.000。

1.2.2.3 生化指標的評價 包括病人入組時與出院后6個月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2.4 注射胰島素不良事件 包括低血糖、脂肪增生、萎縮、皮下硬結等，其中低血糖事件定義為訪視期內出現血糖值＜3.9mmol／L和或出現低血糖自覺癥狀［7］；脂肪增生定義為肉眼可見的局部皮膚增生突起；脂肪萎縮定義為用手觸摸胰島素注射區域或非胰島素注射區域出現的脂肪消失、皮膚凹陷甚至顯露肌肉輪廓；皮下硬結定義為用手觸摸胰島素注射部位感覺有硬結、皮膚凹凸不平［8，9］。

1.2.3 統計學方法 應用 SPSS 13.0軟件建立數據庫，進行數據的錄入、統計與分析。

2 結果

2.1 兩組病人授權能力、自護行為評估接受胰島素注射教育前兩組的授權能力、自護能力得分差異均無統計學意義（P＞0.05），教育后6個月隨訪試驗組授權能力得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。兩組教育前后自護行為各維度得分比較見表2。

表1 兩組病人教育前后授權能力、自護行為得分比較（±s） 分

表1 兩組病人教育前后授權能力、自護行為得分比較（±s） 分

組別 例數 病人授權能力病人自護行為教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗組 108 3.25±0.13 4.08±0.46 －1.99 ＜0.05 3.67±1.58 4.53±2.05 －2.50 ＜0.01對照組 100 3.20±0.13 3.84±0.39 －0.06 ＞0.05 3.69±1.62 4.13±1.88 －0.58 ＞0.05 t 0.05 2.35 －0.11 2.55 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組教育前后自護行為各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組教育前后自護行為各維度得分比較（±s） 分

血糖監測組別 例數 飲食管理用藥管理教育前 教育后試驗組 108 4.18±0.47 4.27±0.25 4.00±0.16 5.17±0.461）教育前 教育后 教育前 教育后5.06±0.34 5.38±0.39對照組 100 4.20±0.13 4.34±0.39 3.95±0.19 4.46±0.18 5.22±0.96 5.17±0.46 t值 －0.95 －0.54 －1.11 2.55 －1.19 －1.51 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.01足部護理組別 運動管理吸煙教育前 教育后試驗組 4.12±0.47 5.44±0.711）教育前 教育后 教育前 教育后－0.85 2.35 －0.71 －0.55 0.06 0.15 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1）與組內教育前比較，P＜0.05。4.05±0.26 4.19±0.82 0.54±0.07 0.63±0.33對照組 4.28±0.36 4.86±0.88 4.08±0.33 4.23±0.64 0.52±0.03 0.59±0.05 t值

2.2 兩組教育前后生化指標比較（見表3）

表3 兩組教育前后生化指標比較（±s）

表3 兩組教育前后生化指標比較（±s）

組別 例數 空腹血糖（mmol／L） 餐后2h血糖（mmol／L） 糖化血紅蛋白（%）教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗組 108 8.10±2.36 6.60±1.07 3.93 ＜0.01 12.96±3.53 10.50±3.06 2.99 ＜0.01 7.12±1.19 6.45±0.95 0.95 ＞0.05對照組 100 8.15±2.78 7.37±1.58 2.17 ＜0.05 13.01±3.79 12.81±3.81 0.56 ＞0.05 7.37±1.35 6.91±1.14 0.87 ＞0.05 t值 －0.12 －2.82 －0.09 2.99 0.78 －1.18 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不良反應發生率比較（見表4）

表4 兩組不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

糖尿病的治療是由教育、飲食、運動、藥物和監測5大要素構成的綜合性過程，這5個環節對糖尿病良好控制缺一不可。積極有效的健康教育干預方法對糖尿病的治療效果起著不可替代的作用［10］。授權教育是健康教育的一種形式，其核心內容是明確病人具有自我管理的完全責任，教育者負責提供基本信息、技術支持及心理支持。授權理論的具體實施需要一定的載體，“看圖對話”工具圖文并茂，以圖畫表達糖尿病教育的信息，以小組討論的形式激發病人抒發情感，以填寫目標卡片的形式敦促病人制定自我管理目標，為授權理論的實施提供了工具支持，可收到良好效果。

3.1 授權理論與病人授權能力 授權理論應用于“看圖對話”教育中，可提高病人授權能力。本研究結果顯示，授權教育配合看圖對話工具使用能有效地幫助病人克服使用胰島素中的諸多問題，在教育中病人能夠充分抒發其對疾病和治療手段的種種疑慮，小組成員共同的患病經歷使他們更愿意分享疾病體驗，在看圖對話輔導員的引導下，使全體病人產生積極向上的情感共鳴，并將這種共鳴轉化為主動戰勝疾病的決心。因而，經過授權教育，病人能夠充分認識到糖尿病自我管理的完全責任在其自身，他們更積極主動地管理自己的疾病和在必要時尋求幫助。

3.2 授權教育與病人自護能力 授權教育配合看圖對話工具使用，使病人自護能力顯著提升，尤其在血糖監測及運動管理方面提升明顯。糖尿病病人自我護理十分繁瑣，頻繁的注射往往會加重病人的心理負擔，造成負性情緒的蔓延，進而影響病人的心理健康［11］。通過授權，病人將自己的學到的知識、技能更多地應用于自身糖尿病護理中，使其通過自身的努力，更易實現改善各種生化指標的目標，這將激勵病人自我護理的信心，形成良性循環。本組病人在血糖監測及運動管理兩方面行為的顯著改變，可能與在教育中充分理解了胰島素使用過程中血糖監測的重要性，掌握了如何應對低血糖反應、體重增加等使用胰島素需注意的問題有關。

3.3 授權教育與病人胰島素注射不良事件 授權教育配合看圖對話工具使用，使病人胰島素注射不良事件發生率明顯降低。病人在院期間接受胰島素注射培訓，使病人掌握了胰島素注射的正確方法，這在一定程度上減少了因錯誤的注射導致的低血糖、皮下硬結等不良事件的發生頻率。同時，被授權的病人出于對自己做出的決定負責的態度，在正確注射胰島素的同時，他們往往更樂于主動學習糖尿病管理相關知識、保持正確的注射技術［12］，這可能會間接造成他們發生低血糖事件的概率降低。

3.4 本研究不足之處 本研究也存在諸多不足之處，如僅對初中以上學歷病人實施授權教育，對低學歷、低文化程度病人實施授權教育的效果尚不清楚；另外，選用了“看圖對話”工具中的一張圖進行研究，對其余幾張圖配合授權理論在糖尿病病人教育中的應用效果尚待研究等。

綜上所述，授權教育配合“看圖對話”工具，是對病人進行胰島素注射教育的科學有效方法，本研究應用授權教育配合“看圖對話”工具使用的方法，使接受胰島素治療病人的胰島素知識水平和注射技能得到很大提高，提高了病人自我管理的能力。

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