自我管理對腦梗死病人血脂和自我效能的影響1）

陳燕華，魏 琳，張小培，周子懿

腦血管病已成為我國城市和農村人口的第1位致殘和死亡原因，且發病有逐年增多的趨勢［1］。目前我國現存腦血管病病人700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中，有相當的比例伴有多種危險因素，是復發性腦卒中的高危個體。我國的隊列研究表明，血清總膽固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白膽固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C）升高是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，而高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein－cholesterol，HDL－C）被視為是人體內具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白［2］。因此，可以通過測定血脂水平來預測腦卒中的患病風險，并盡早采取預防措施，以減少腦卒中的發生率和復發率。本研究的目的是探討自我管理對腦梗死病人血脂和自我效能的影響，觀察自我管理能否降低缺血性腦卒中病人的血脂水平，提高病人的自我效能感。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年7月—2013年1月符合標準的180例腦梗死病人。納入標準：①年齡≥18歲；②參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，符合腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實，癥狀起始后10d至3個月的病人；③經在廣東省中醫院住院治療后出院的回歸家庭和社區的病人；④病人或其照顧者能以文字或語言溝通；⑤自愿參加本健康管理體系。排除標準：①伴嚴重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤的病人；②嚴重殘疾，出院時改良Rankin量表（mRS）評分≥3分；③研究期間死亡的病例；④精神病病人。根據病人納入先后順序編號為1～180，利用SPSS軟件產生隨機數字法確定隨機號分為兩組，干預組和對照組各90例。兩組病人一般資料見表1，經統計學處理，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 制定腦卒中病人自我管理方案以缺血性腦卒中二級預防指南［1］和血脂異常防治指南［2］為基礎，從治療性生活方式改變 （therapeutic life－style change，TLC）入手，綜合相關影響因素編寫了《腦卒中病人自我管理方案》初稿。對20例腦梗死病人預試驗干預后，從干預內容、時間、流程進行綜合完善，并由3名神經科專家、3名護理專家、1名營養師、1名康復師和1名心理治療師進行審閱、定稿。聘請專業人員對《腦卒中病人自我管理方案》內容進行構圖及排版設計，使內容盡量圖文并茂、科普化，最終將《腦卒中病人自我管理方案》印刷成冊指導干預項目實施。《腦卒中病人自我管理方案》內容包括：①腦梗死病人參與自我管理的目的和意義；②腦梗死發病機制、危險因素；③血脂異常與腦梗死的關系；④針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對象和內容與一般保健不同；⑤干預時點與方式；⑥干預效果評價。

1.2.2 干預方法 在腦梗死常規抗血小板聚集、降血壓、降血脂、穩定斑塊等藥物治療基礎上，兩組均建立健康檔案，內容包括病人的一般資料如姓名、性別、年齡、出生年月、居住地、受教育程度、職業、聯系方式（手機、家庭固定電話、家庭詳細地址、電子郵箱）、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、既往史等；用藥情況；相關觀察指標包括病人一般體格檢查指標（如血壓、體重、身高、腰圍等）、生化指標（如血糖、糖化血紅蛋白、血脂）、出凝血功能等；病人的膳食評價；病人的致殘程度采用mRS評價；病人的自我效能感。

1.2.2.1 干預組 ①建立自我管理的“0點”啟動機制。在病人入院時開始收集和完善病人的基礎資料和疾病相關資料，按照標準化病歷模板建立資料數據庫，告知病人腦卒中慢性病門診隨訪時間點，時間點分別為：出院后30d±3d、90d±3d、180d±3d，之后每半年隨訪1次。隨訪時點可根據病人的特殊情況適當調整，如針對服用抗凝藥物者，病人2周復診1次。建立隨訪卡，根據《腦卒中病人自我管理方案》教會病人自我管理技巧，并根據病人的教育背景、運動習慣及存在問題，在病人出院1周內進行隨訪，對未掌握自我管理方案的病人，預約再次來院指導或電話指導。②采取多樣化的健康管理路徑。主要有健康管理門診、個體化的健康教育和健康教育講座、電話隨訪、病人俱樂部、飛信和網絡平臺。③干預內容。針對病人“0點”基線資料找出影響康復的主要問題和病人需掌握和了解的相關知識，與病人及其家屬共同分析，取得共識，使病人產生自我管理的動機，調動其積極性參與自我管理。飲食管理目的是減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保持營養均衡。使用高脂血癥病人膳食評價表（見表2）［2］幫助病人及時發現能升高膽固醇的食物，以便有效進行膳食干預。鼓勵病人選擇能夠降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維），每天吃蔬菜400g～500 g、水果100g～200g；不吃動物油，每天植物油攝入量以25g為宜，并將花生油換成玉米胚芽油。進行運動干預，參加適當的文娛活動、體育活動和體力勞動，建議病人散步、慢跑、打太極拳、練習中醫八段錦等。為病人提供社會心理支持，采取有效的應對方式，并按時復診。應對方式有保持情緒穩定，使自己樂觀，戒煙限酒，聽取專科腦卒中護士建議并自覺實施。藥物治療依從性干預，提高病人藥物治療依從性。定期檢測血脂，每3個月進行血脂檢測 TC、LDL－C、HDL－C、三酰甘油（TG）并及時記錄，對血脂控制好的病人給予鼓勵；血脂異常的病人分析降脂未能達標的原因，檢查TLC落實情況，及時調整干預方案，包括降脂藥物治療。

表2 高脂血癥病人膳食評價表

1.2.2.2 對照組 給予常規門診藥物治療，與干預組同樣進行飲食、生活方式指導，并提供研究者聯系電話，病人可門診預約或電話咨詢，幫助解答疑惑等，并與干預組同期進行效果評價。

1.2.3 評估工具 ①一般自我效能感量 表 （general self efficacy scale，GSES）［3］，由Schwarzer等編制，中文版由王才康等翻譯修訂，對其信效度進行分析。結果發現GSES具有良好的信度，其內部一致性系數Cronbach’sα＝0.87，重測信度為r＝0.83，折半信度為r＝0.82。量表共有10個條目，采用4級評分，總分范圍10分～40分，得分越高，自我效能水平越高。②高脂血癥病人膳食評價表（見表2）。③空腹（禁食禁飲10h～12h）抽取靜脈血檢驗病人血脂水平。

1.2.4 資料收集 基線資料在建立健康檔案時收集，干預6個月資料采用預約復診、電話隨訪、飛信及QQ網絡平臺等形式對病人進行資料評估。所有問卷和調查表由病人本人或其密切照顧者填寫。

1.2.5 倫理考慮 基于不影響被試對象所接受的醫療護理服務質量的考慮，對照組病人接受常規住院護理計劃及出院護理計劃，干預組病人在常規護理基礎上增加自我管理方案介入。所有入選病例在入組前，向病人說明試驗目的和步驟，簽署“受試者知情同意”，本研究干預方案得到廣東省中醫院倫理委員會批準。

1.2.6 統計學方法 采用 SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后GSES評分比較干預6個月后GSES評分，干預組為29.03分±5.42分，對照組為23.99分±4.99分，兩組比較差異有統計學意義（t＝6.518，P＝0.000）。2.2 兩組干預前后膳食評價情況比較（見表3）

2.3 兩組干預前后血脂情況比較 干預前，兩組血脂水平差異無統計學意義（P均＞0.05）。干預6個月后干預組的TC、TG、LDL－C水平降低，HDL－C水平升高，與對照組比較，差異有統計學意義（P均＜0.05）。詳見表4。

3 討論

3.1 腦梗死病人實施自我管理的意義自我管理是指通過病人的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［4］。自我管理強調以病人自己關注的問題為導向，醫患雙方首先需要識別出病人最關心的健康問題和關鍵信息，然后采用自我管理技能去解決這些問題［5］。本研究中的自我管理內容，積極關注腦梗死病人可干預的危險因素，形成了規范化的《腦卒中病人自我管理方案》，其目的是通過自我管理措施的有效干預，使病人的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，讓病人過上更為獨立和健康的生活。該自我管理模式能夠滿足病人的個性化需求；能夠在病人自身能力的范圍內提供持續的保健服務指導；立足于家庭，不需要特殊的儀器設備；在該模式指導下，多位病人可以同時進行自我管理活動，不受時間和空間的限制。

3.2 自我管理提升腦梗死病人自我效能感 Bandura［6］把自我效能定義為：個體對自己執行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的自信心。它決定個體從事某項活動時付出的努力、遇到障礙時的堅韌性和遭受挫折時的恢復力。腦梗死自我管理是以自我效能理論為理論框架設計的，強調了人在應對疾病過程中的主觀能動性。本研究結果顯示，對腦梗死病人實施自我管理方案，促進了病人治療性生活方式改變，病人的自我效能評分明顯提高，膳食評價與對照組比較有顯著改善（見表3）。說明自我管理可有效提高病人采取一定的自我保健行為，如合理飲食、鍛煉、遵醫囑服藥復診等，進而提高了病人的自我管理能力，最終達到健康促進的目的。

表3 兩組干預前后膳食評價情況比較 例（%）

表4 干預前后兩組血脂比較（±s） mmol／L

表4 干預前后兩組血脂比較（±s） mmol／L

TC TG LDL－C HDL－C干預前 干預組時間 組別 例數90 5.05±1.16 1.61±0.99 3.18±1.04 1.24±0.42對照組 90 4.99±1.14 1.60±0.97 3.27±0.98 1.20±0.36 t值 0.364 0.073 －0.585 0.690 P 0.717 0.942 0.560 0.491干預后 干預組 90 4.28±0.87 1.35±0.75 2.46±0.85 1.37±0.47對照組 90 4.85±1.02 1.57±0.74 3.02±0.92 1.23±0.37 t值 －3.983 －2.046 －4.281 2.114 P 0.000 0.042 0.000 0.036

3.3 自我管理改善腦梗死病人的血脂狀況 血脂是血漿中的膽固醇、三酰甘TG和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸（FFA）和磷脂等［2］，臨床上血脂的基本檢測項目為TC，TG，HDL－C和LDL－C。高膽固醇血癥最主要的危害是易引起動脈粥樣硬化性疾病，而動脈粥樣硬化是腦卒中形成的病理基礎之一。低密度脂蛋白（LDL）是致動脈粥樣硬化的基本因素，高密度脂蛋白（HDL）被視為是人體內具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，有研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結構而致動脈粥樣硬化作用［7］。國內外指南均強調，腦梗死病人應進行血脂調控，以減少卒中發生和復發的風險。本研究對腦梗死病人實施自我管理方案，其目的不僅在于為病人提供健康信息，更重要的是促進其行為的改變。在項目實施過程中，使用圖文并茂的宣講手冊，采取一對一、小組、互動、集中教育的指導方式，引導病人做疾病管理的主導者。研究結果顯示，經過6個月干預，與對照組比較，病人的血脂情況顯著改善，TC、TG和LDL－C水平顯著減低，而 HDL－C水平顯著升高。

［1］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：154－160.

［2］ 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：1－30.

［3］ 王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.中國臨床心理學雜志，2001，7（1）：37－40.

［4］ Lorig KR，Holman H.Self－management education： History，definition，outcomes，and mechanisms［J］.Ann Behav Med，2003，26（1）：1－7.

［5］ Barlow J，Wright C，Sheasby J，etal.Self－management approaches for people with chronic conditions：A review［J］.Patient Educ Couns，2002，48（2）：177－187.

［6］ Bandura A.Self－efficacy：The exercise of control［M］.New York：WH Free marl，1997：1.

［7］ 朱瑞，周農.腦卒中急性期血脂代謝異常的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（11）：23－25.