責任制包干卡在產科管理中的應用

張海麗，趙燕霞，張 潔

隨著護理模式的轉變、優質護理的實施，病區實行責任制護理模式，為病人提供全面、全程、無縫隙、一體化的人性護理服務［1］。在對責任制護理質量檢查中發現，護理人員對病人病情掌握不全面，對病人的陽性化驗結果、體征關注不夠，對存在的護理問題評估不全面，主要護理措施落實不到位。為解決這一問題，我院護理部組織人員針對存在的問題進行積極的探索研究，設計了責任制包干卡并在全院推廣使用。我院產科自2015年4月開始將責任制包干卡應用到責任制護理工作中，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取產科責任護士5人，年齡 26歲～33歲；學歷：專科4人，本科1人。選擇責任制包干卡應用前（2015年1月—3月）病人50例，平均年齡26．5歲，平均孕周39．2周，正常妊娠24例，妊娠合并高血壓14例，妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并心臟病5例，胎盤早剝2例；選擇責任制包干卡應用后（2015年4月—6月）病人50例，平均年齡26．3歲，平均孕周39．4周，正常妊娠25例，妊娠合并高血壓18例，妊娠合并糖尿病3例，妊娠合并心臟病3例，胎盤早剝1例。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法 2015年1月—3月50例病人實施常規責任制護理，2015年4月—6月50例病人實施責任制包干卡管理，具體方法及內容：

1．2．1 責任制包干卡的內容及實施方法 我院設計的責任制包干卡內容包括：病人的基本信息（姓名、性別、年齡、診斷）、一般情況（飲食、排泄、睡眠、主訴、既往史、過敏史、婚育史等）、家庭社會支持、精神心理狀態、治療原則、護理問題（現存的和潛在的）、主要護理措施、特殊交接事項等。病人入院后，責任護士依據責任制包干卡的具體內容對病人進行詳細的評估、記錄，及時與主管醫生進行溝通，知曉治療原則、注意事項，明確存在的護理問題，制定相應的護理措施；在病人住院期間，及時評價護理措施的實施效果，依據病人病情變化，隨時對病人進行再評估，特殊事項記錄于責任制包干卡上，并進行交接；待病人出院后，責任護士將責任制包干卡收回保管，作為隨訪時的參考資料。

1．2．2 評價方法 責任制護理質量評價：依照我院責任制護理質量考核標準，評價責任護士分管病人的護理質量情況，滿分100分，95分以上為優秀，90分～94分為良好，80分～89分為一般，80分以下為差。責任護士對病人病情信息掌握率：按照責任制護理質量考核標準，對各項目掌握情況進行匯總，計算得出各項目的掌握率。統計責任制包干卡實施前后病人護理質量。

1．2．3 統計學方法 應用SPSS 10．0統計軟件進行錄入及統計分析，采用秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2．1 責任制包干卡使用前后護理質量比較（見表1）

表1 責任制包干卡使用前后護理質量比較 例（%）

2．2 責任制包干卡使用前后責任護士對病人信息情況掌握率比較（見表2）

表2 責任制包干卡使用前后責任護士對病人信息情況掌握率比較 %

3 討論

3．1 責任制包干卡產生的背景及意義 我院是一所三級甲等綜合性醫院，編制床位 1500張，普通科室臨床護理人員 487人（特殊部門除外），床護比不足1∶0．4，在推行優質護理服務的“今天”，護理人員所面臨的工作壓力較大。為了保證護理服務質量，在現有人力資源配置條件下對責任制護理實施情況進行實地調查，發現責任護士對病人病情掌握不全面，對病人的陽性化驗結果、體征關注不夠，對存在的護理問題評估不全面，主要護理措施落實不到位等問題，于是設計了責任制包干卡。由于產科病房的特殊性，病人及家屬對產科的工作期望值比其他科室高［2］。鑒于責任制包干卡有利于護理人員在短時間內完成對病人的全面評估，利于護士與家屬及病人的溝通及護理措施正確實施。

3．2 責任制包干卡的應用可有效提高產科責任制護理質量 使用責任制包干卡后，責任護士對分管病人的護理質量提高，使用后護理質量優秀率36%明顯高于使用責任制包干卡前（4%）。

3．2．1 責任制包干卡的應用提高了責任護士對病人信息的知曉率 責任護士對陽性化驗、檢查、體征的關注增加，及時收集陽性化驗檢查結果，為醫生的治療提供依據。從表2可以看出，使用責任制包干卡后責任護士對病人陽性化驗、檢查、體征的知曉率由使用前的28%提高到78%。另外，對陽性化驗、檢查的關注及與醫生的溝通，督促責任護士積極探究陽性結果的根源和意義，從而不斷提高專業知識和技能。通過分析問題、解決問題的過程提高了護士自身的護理能力，鍛煉了溝通能力，也在這樣的過程中不斷得到病人的肯定，提高了勝任力［3］。體現了護士自身的價值，增加了護理人員的職業認同感和歸屬感，和諧了護患關系，提高了病人滿意度。

3．2．2 責任制包干卡的應用提高了責任護士對病人精神心理狀況、家庭支持系統的關注 從表2可以看出，使用責任制包干卡后，責任護士對病人精神心理掌握率由原來的76%提高到94%，對家庭支持的掌握率也由原來的81%提高到96%。以往研究表明，良好的心理因素具有治療價值，負性情緒可影響病人的免疫功能，恐懼、緊張可使機體的“免疫監視”作用減弱，因此重視對病人心理的研究，做好心理護理是提高護理質量的重要環節。家庭支持除提供經濟和物質等有形支持外，還可以獲得情感支持，使病人認為她是被關心的、被愛護的、有價值的，從而提高了病人治療的依從性，減少不良心理行為對病人的負面影響。從病人一般資料中可以看出，有近50%的病人有妊娠合并癥，面對妊娠的艱辛和疾病的困擾，她們比正常孕產婦更擔心孩子的將來和預后，更渴望得到家人的理解和關愛。責任護士只有正確評估、掌握病人的精神心理狀態，才能為病人提供有針對性的心理護理，才能充分調動病人的家庭社會支持系統，提高家庭成員的主觀能動性，改善病人的住院感受，真正體現責任制整體護理的內涵。

3．2．3 責任制包干卡的應用提高了護士解決問題的能力，增加了工作成就感 責任制包干卡的使用強調對病人隨時、連續的評估，調動了護士的主觀能動性，使其在護理病人的過程中學會主動思考。責任護士對病人存在的護理問題掌握的更加準確，提供的護理措施更加全面；同時責任制包干卡的使用有助于年輕護士的培養，引導其正確提出護理問題，更全面、準確地落實護理措施，避免工作中的疏漏。責任制包干卡的使用增強了護士主動為病人提供全方位護理的意識，增強了獨立解決問題的能力，體現了護士的自身價值，護士的工作成就感增加，工作積極性提高［4］。

3．2．4 責任制包干卡的應用減少了病人交接過程中的疏漏 從表2可以看出，責任制包干卡應用后，接班護士對病人特殊交接事項的掌握率由原來的63%提高到90%，減少了交接班護士由于角色不同而造成的護理關注點的偏差和護理措施的不當。責任護士在交班時應用責任制包干卡將病人的信息、病情、特殊事項準確交予接班護士，接班護士利用責任制包干卡觀察評估病人，核實護理措施的落實情況，將未實施的護理措施延續實施，保證了護理工作的連續性。減輕了接班護士的壓力，節省了接班護士通過查閱病歷獲取病人信息的時間。

總之，責任制包干卡的使用，提高了責任護士對病人病情的掌握率，提高了責任制護理質量，進一步保證了責任制整體護理的順利實施，體現了優質護理服務的內涵，不失為一種經濟、實用的好辦法。但這只是目前我院試行的辦法，我們更期待依托我院的信息化平臺，可以自動生成責任制包干卡的相關內容，為把護士還給病人贏取更多的時間。

［1］ 李育玲，王寶珠，李麗紅，等．責任護士在優質護理服務示范病房管理中的角色新定位［J］．護理研究，2011，26（1A）：348－349．

［2］ 楊平莉．產科護士壓力源調查分析［J］．當代護士，2010（2）：73－74．

［3］ 譚小梅．責任制整體護理考核評分表在急診監護病房優質護理中的應用［J］．山西醫藥雜志，2014，43（4）：447－448．

［4］ 楊沁玲．專科醫院優質示范病房開展責任制護理初探［J］．當代護士，2012（2）：166－167．