前交叉韌帶黏液樣變性的MRI表現和伴隨征象

翁磊，程克斌，張晶，徐黎, 張薇，梁偉，程曉光

北京積水潭醫院放射科，北京 100035

前交叉韌帶黏液樣變性是比較少見的疾患，文獻報道較少而且多為個案報道[1-12]。前交叉黏液樣變性是葡萄糖胺聚糖沉積在韌帶纖維之間而導致韌帶增粗，臨床多表現為膝關節疼痛，屈曲活動范圍受限[1-2]。由于前交叉韌帶黏液樣變性在MRI上表現為彌漫性高信號，易誤診為韌帶撕裂[4-5]。本研究的目的是描述前交叉韌帶黏液樣變性的MRI特征、伴隨征象及發病率，以提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009－2011年經我院檢查的4540例膝關節MRI數據庫資料，根據前交叉韌帶黏液樣變性診斷標準，其中有34例被診斷為前交叉韌帶黏液樣變性，平均年齡為40歲(最小年齡17歲，最大年齡66歲)，女20例，男14例，左膝21例，右膝13例。納入標準：符合前交叉韌帶黏液樣變性和腱鞘囊腫診斷條件的病例。排除標準：不符合前交叉韌帶黏液樣變性和腱鞘囊腫診斷條件；膝關節有明確的外傷史；關節內手術史。其中5例為關節鏡證實。所有34例患者均有膝關節疼痛。

1.2 MRI檢查

所有檢查由兩臺MR機檢查完成(西門子Magnetom Espree 1.5 T， 2315例；GE Signa Excite 1.5 T，2225例)。采用單通道膝關節專用線圈(GE)和12通道膝關節專用線圈(西門子)。掃描序列和參數：斜矢狀面：T1WI (TR 450 ms，TE 14 ms，層厚4 mm，間距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣320×240)；T2WI (TR 3100 ms，TE 85 ms，層厚 4 mm，間距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX為2，矩陣320×224)；質子加權+脂肪抑制像(PDWI+FS；TR 4200 ms，TE 45 ms，層厚 4 mm，間距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣320×240，回波鏈8)；冠狀面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms， 層厚3 mm，間距1 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX為2，矩陣320×240，回波鏈 9)；橫斷面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms， 層厚3 mm，間距1 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX為1，矩陣 320×240，回波鏈 8)。

1.3 MRI診斷標準

MRI診斷標準：MRI由2名有多年經驗的放射科醫師進行閱片，當有異議時通過協商達成一致。前交叉韌帶黏液樣變性的診斷標準[3-4]：韌帶彌漫性增粗，在T1WI和PDWI+FS序列上，為彌漫性邊界不清的信號增高，韌帶纖維顯示欠清，在T2WI序列上表現為韌帶纖維連續(圖1～3)。韌帶腱鞘囊腫診斷標準：韌帶內或周圍與液體相同的信號，有占位效應，韌帶纖維連續(圖4～6)。骨內腱鞘囊腫：在前交叉韌帶附著端下方骨髓腔內出現液體信號。

1.4 MR圖像評價

MRI評價內容：韌帶腱鞘囊腫的評價包括囊腫的位置、復雜性、分葉和大小。囊腫的位置根據在前交叉韌帶的部位分為近端和遠端。前交叉韌帶囊腫的復雜性分為輕度、中度、顯著，輕度指由2個或2個以下的纖細間隔；中度指3～5個間隔；顯著指大于5個間隔。邊緣分葉情況分為輕度、中度和顯著，輕度，單一形態；中度，小于3個分葉；顯著，多于3個分葉。是否伴有骨內腱鞘囊腫(前交叉韌帶股骨或脛骨附著處)，關節積液(無或少量，中等量，大量)，骨性關節病。

2 結果

在所有4540例膝關節MRI檢查中，有34例(34/4540，0.7%)為前交叉韌帶黏液樣變性，其中13 例(13/34，38%)為前交叉韌帶單獨黏液樣變性， 21例(21/34，62%)為黏液樣變性伴有腱鞘囊腫。在21例前交叉韌帶伴有腱鞘囊腫的病例中，有18例(18/21，86%)發生在近端，2例(2/21，9%)發生在遠端，1例為近端與遠端均有(1/21，5%)。腱鞘囊腫直徑平均為16 mm (最小6 mm，最大30 mm)。

表1 前交叉韌帶腱鞘囊腫的復雜性、分葉情況Tab.1 Complexity and lobulation of anterior cruciate ligament ganglia

腱鞘囊腫的復雜性和分葉見表1。在34例前交叉韌帶黏液樣變性的病例中，有24例(24/34，71%)出現骨內腱鞘囊腫，其中有16例為單獨脛骨內腱鞘囊腫，有3例為單獨股骨內腱鞘囊腫，有5例為股骨和脛骨內均有骨內腱鞘囊腫。在34例前交叉韌帶黏液樣變性或伴有腱鞘囊腫的病例中，有11例(11/34，32%)伴有嚴重的膝關節骨性關節病；有1例伴有脛骨內側平臺軟骨損傷；有29例(29/34，85%)無或少量關節積液，有5例(5/34，15%)中等量關節積液。

3 討論

前交叉韌帶黏液樣變性發生率低，文獻報道發生率約為0.4%[3]，本組病例的發生率為0.7%，所有患者均為單膝患病，女性多于男性，左膝多于右膝。

圖1～3 男，27歲，右膝疼痛3月，無外傷史。圖1為矢狀面T1WI，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，脛骨平臺內可見低信號的骨內腱鞘囊腫和周邊水腫；圖2為PDWI+FS，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈高信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，脛骨平臺內可見高信號的骨內腱鞘囊腫和周邊水腫；圖3為冠狀面PDWI+FS，示前交叉韌帶增粗，呈高信號，其內可見連續走行的低信號韌帶纖維，呈“芹菜梗樣” 圖4～6 男，35歲，右膝疼痛2月余，無外傷史。圖4為矢狀面T1WI，示前交叉韌帶彌漫性增粗，呈中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清，韌帶近端可見低信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫；圖5為PDWI+FS，示韌帶近端可見高信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫，呈鼓槌樣；圖6為矢狀面T2WI，示前交叉韌帶增粗，呈高信號，其內可見連續走行的低信號韌帶纖維，韌帶近端可見高信號的多分葉狀邊界清楚的腱鞘囊腫，呈鼓槌樣Fig.1—3 A 27-year-old male patient with right knee pain for 3 months and non-trauma.Fig.1: Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fi bers.Increased signal with intraosseous cysts and surrounding edema is shown in proximal tibia.Fig.2 : PD-FS image reveals thickened ACL with high signal within the ligament and poor visualization of ligament fi bers.Increased signal with intraosseous ganglion and edema is shown in proximal tibia.Fig.3 : Coronal PD-FS image shows diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fi bers, as“celery stalk sign”. Fig.4 —6 A 35-year-old male patient with right knee pain for 2 months and non-trauma.Fig.4 : Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fi bers.Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament.Fig.5 : PD-FS image reveals multilobular ganglia with hyperintense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a drumstick.Fig.6 : Sagittal T2-weighted image diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fi bers.Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a “drumstick”.

在病理上，前交叉韌帶的黏液樣變性表現為無形態的黏液樣基質，并且黏液樣基質局限在完整的幾乎平行走形的纖維之間[6，13]。但是前交叉韌帶黏液樣變性的病理過程仍不清楚，主要包括兩種理論，第一種理論認為是韌帶老化性變性的延續。第二種理論認為與韌帶內移位的滑膜組織有關，可以是先天性的也可以是后天獲得的[7]。也有學者認為黏液樣變性與韌帶損傷有關[8]，但在本組病例中，所有的患者均無明顯的創傷病史。在前交叉韌帶黏液樣變性的病例中，多可見到腱鞘囊腫，這也支持腱鞘囊腫是組織黏液樣變性的結果的理論，也有報道腱鞘囊腫有助于結締組織的黏液樣變性，兩者互為因果，但在本組病例中，有13例無韌帶腱鞘囊腫。

臨床表現和關節鏡表現，患者通常表現為膝關節疼痛，可以出現膝關節屈伸受限，或不能上下樓梯，但是沒有臨床的膝關節不穩定。疼痛的原因仍不確定，可能與韌帶增大引起機械性刺激或化學介導的反應有關[9]。關節鏡表現為前交叉韌帶完整，無松弛，但是前交叉韌帶表現為向外膨脹或膨隆。腱鞘囊腫表現為圓形或橢圓形囊腫，多有分隔，將囊腫切開，通常有淡黃色、膠凍樣液體流出[1，9]。

在MRI上，前交叉韌帶黏液樣變性表現為韌帶增粗，其內為邊界不清的高信號，分離的韌帶纖維完整，在形態上類似“芹菜梗”樣表現[4]。在T2WI上韌帶纖維清晰可見，但是在T1WI和PDWI上韌帶纖維顯示模糊。前交叉韌帶的黏液樣變性可同時伴有腱鞘囊腫，腱鞘囊腫在MRI上表現為液體信號，在T1WI上為低信號，在T2WI和PDWI上為高信號，邊界清楚，信號均勻，囊腫可為無分葉，也可為多分葉，大小不一致，這些囊腫可以是韌帶內，韌帶旁或兩者都有。但是囊腫多發生在韌帶的近端，前交叉韌帶黏液樣變性合并腱鞘囊腫形似“鼓槌”樣表現。當囊腫較大時，可以壓迫股骨髁而使髁間窩擴大[7]，本組病例中未見股骨髁受壓。

前交叉韌帶的黏液樣變性多合并有韌帶股骨或脛骨附著處關節面下的骨內腱鞘囊腫，這可能與移位的滑膜組織有關，類似與腕關節等其他部位的骨內腱鞘囊腫，也可能與韌帶附著處下方由于應力性改變導致關節內液體進入有關。

本組病例中當脛骨內骨內腱鞘囊腫明顯多于股骨內骨內腱鞘囊腫。膝關節骨性關節炎可以出現韌帶的黏液樣變性，而且韌帶黏液樣變性的程度與關節炎的程度有關，關節炎越嚴重韌帶黏液樣變性也越嚴重[10]。但是在許多無骨性關節炎的患者中也可見到前交叉韌帶黏液樣變，兩者之間的關系仍不明確。本組病例中有11例伴有嚴重骨性關節炎。

前交叉韌帶的黏液樣變性可被誤診為韌帶的急性或慢性間質撕裂[7，9]。但是韌帶的撕裂表現為韌帶纖維的斷裂、關節不穩定和有明顯的創傷史[14]；而韌帶的黏液樣變性表現為韌帶完整、關節穩定和無明顯的創傷史。

總之，前交叉韌帶黏液樣變性在MRI上表現為韌帶彌漫性信號增高，形態增粗，韌帶纖維連續，多伴有韌帶腱鞘囊腫和骨內腱鞘囊腫，臨床表現為膝關節疼痛，無膝關節不穩定，前交叉韌帶黏液樣變性的正確診斷有助于臨床醫師采取合適的治療。

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