淺談病歷檔案管理中存在的問題與對策

夏寶華

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄，是最原始、最真實的個人健康檔案。

病歷檔案是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平的信息資源，內(nèi)容完整、書寫規(guī)范的病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床實踐的原始記錄，是其正確診斷和實施治療的不可或缺的依據(jù)。來自于臨床醫(yī)療實踐一線的優(yōu)秀病歷不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領(lǐng)導重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。

2、醫(yī)務(wù)人員認識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準確，醫(yī)學術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標準化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫(yī)學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。

二、針對病歷檔案管理的對策

1、加強領(lǐng)導，提高認識。醫(yī)院領(lǐng)導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進一步細化，增加質(zhì)量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結(jié)果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫(yī)護人員的責任心，制定相關(guān)制度進行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標準，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負責制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機構(gòu)組織人員，對院病歷進行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規(guī)范化;各項規(guī)章制度的落實情況：病歷記錄內(nèi)容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

3、強化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業(yè)務(wù)功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應充分認識到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對中期質(zhì)控管理更要加大，實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強，故長期以來醫(yī)院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實際出發(fā)，就應該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時，加強網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計算機聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，避免因繁瑣的手工操作產(chǎn)生的誤差、誤時。實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標，使醫(yī)務(wù)人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對年限較長有歷史價值的病案采用縮微和光盤技術(shù)儲存病案信息，要不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

5、依法管理，合法使用病歷檔案。衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限以及病案資料的應用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。根據(jù)相關(guān)的規(guī)定進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度，病案資料復印、復制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責任。

（作者單位：海口市人民醫(yī)院）endprint