全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉專案改善方案臨床應(yīng)用效果觀察

朱小芹，時(shí) 娟，胡 琴，孫 超

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 211000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)行性疾病，會(huì)導(dǎo)致病人軀體功能障礙，病情嚴(yán)重者甚至?xí)斐蓺埣瞇1]。調(diào)查顯示，我國膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)8.1%，全國約有1.1 億例膝骨關(guān)節(jié)炎病人[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法，可幫助病人消除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量[3-4]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，該病患病人數(shù)不斷上升[5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人需進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)，改善術(shù)后功能，由于病人年齡較大、認(rèn)知度較低等原因，術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性不高[6-7]。為有效提高病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效果，本研究在我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)鍛煉中引入專案改善方案，并分析其干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月—2021 年1 月在我院實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人118 例，隨機(jī)分為兩組，各59 例。對(duì)照 組：男23 例，女36 例；年齡（64.38±8.72）歲；病程（2.79±0.81）年；體質(zhì)指數(shù)＜18 kg/m2者4 例，18～25 kg/m2者45 例，＞25 kg/m2者10 例；合 并高血壓8 例，合并糖尿病5 例，合并冠心病9 例。觀察組：男21 例，女38 例；年 齡（64.72±8.81）歲；病 程（2.84±0.86）年；體 質(zhì) 指 數(shù)＜18 kg/m2者6 例，18～25 kg/m2者46 例，＞25 kg/m2者7 例；合并高血壓9 例，合并糖尿病7 例，合并冠心病7 例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；意識(shí)清楚；具有正常溝通能力；病人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病史；合并嚴(yán)重心肺功能不全；合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形；合并強(qiáng)直性脊柱炎；合并血友病性關(guān)節(jié)炎；合并精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，向病人講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)的重要性，指導(dǎo)病人正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人麻醉清醒后即可實(shí)施床上踝泵訓(xùn)練，術(shù)后1 d 實(shí)施床上膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，若病人術(shù)后無不適感，則鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上引入專案改善方案。

1.2.2.1 建立專案改善小組 小組成員包括專科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)，所有成員均為高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富者。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病人專案改善的活動(dòng)策劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及干預(yù)效果反饋；主任醫(yī)師全程參與活動(dòng)策劃、合理改善方案；專科護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案的落實(shí)，對(duì)病人康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，督促病人完成訓(xùn)練。

1.2.2.2 原因分析 小組成員對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期下床活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)影響下床活動(dòng)的主要因素包括病人不明確下床活動(dòng)的具體方法，存在頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，擔(dān)心引流管脫出及術(shù)后切口疼痛等。

1.2.2.3 專案改善干預(yù)措施 由小組初步制定術(shù)后早期下床康復(fù)鍛煉方案，邀請(qǐng)骨關(guān)節(jié)外科專家針對(duì)方案的可實(shí)施性及安全性進(jìn)行研究，經(jīng)反復(fù)修訂確定專案改善方案并具體實(shí)施干預(yù)。①術(shù)后早期下床活動(dòng)評(píng)估。研究人員在病人術(shù)后第1 天對(duì)其進(jìn)行整體評(píng)估，明確病人生命體征、心理狀況、全身癥狀、精神狀態(tài)及下肢肌力水平等，并與臨床醫(yī)師確認(rèn)，符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)后協(xié)助病人下床活動(dòng)，若不符合標(biāo)準(zhǔn)則在4 h 后再次評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：a.精神狀況（無乏力等表現(xiàn)）；b.生命體征[血壓（90～140）/（60～80）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.0～37.5 ℃，心率60～100/min]；c.血氧飽和度（≥94%）；d.肌力（3 級(jí)及以上）；e.肢體腫脹情況（輕度或中度）。②早期下床活動(dòng)具體方案（見表1）。③引流管管理措施。由于病人術(shù)后引流管拔管時(shí)間各不相同，會(huì)對(duì)病人下床活動(dòng)造成影響。小組成員經(jīng)過討論制定病人術(shù)后切口引流管置管及護(hù)理規(guī)范，即原則上不置管，如需置管，術(shù)后盡早拔除（通常在病人術(shù)后第2 天08:00 前拔管，切口引流管留置時(shí)間在20 h 以內(nèi)），同時(shí)保持切口敷料的清潔、干燥。

表1 早期下床活動(dòng)方案

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間：記錄兩組病人實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間、實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力：記錄兩組病人干預(yù)前、術(shù)后第5 天最大屈曲度、最大伸直度、借助助行器行走距離情況。③膝關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后第7 天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，共7 個(gè)維度，總分0～120 分，評(píng)分越高則表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8]。④日常生活能力：采用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）量表評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后第7 天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月日常生活能力，共10 個(gè)條目，總分0～100 分，評(píng)分越高則日常生活活動(dòng)能力越好[9]。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后便秘、傷口滲血、下肢深靜脈血栓、直立不耐受等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)59 59實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間（h）43.61±9.58 32.06±10.07 6.383＜0.001實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間（h）34.15±9.38 23.29±5.71 7.596＜0.001初次下床活動(dòng)時(shí)間（h）51.37±8.09 21.74±4.58 24.482＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）6.16±0.92 4.15±0.95 11.675＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較（見 表3）

表3 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較（±s）

表3 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較（±s）

組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t 值P 59 59最大屈曲度（°）80.15±11.03 82.71±11.24－1.249 0.214干預(yù)前最大伸直度（°）5.13±2.01 4.92±2.09 0.556 0.579借助助行器行走距離（m）41.07±7.49 42.24±7.31－0.859 0.392最大屈曲度（°）90.12±10.58 97.63±11.15－3.753＜0.001干預(yù)后第5 天最大伸直度（°）5.03±1.97 4.59±2.02 1.198 0.233借助助行器行走距離（m）119.55±19.57 135.16±21.63－4.111＜0.001

2.3 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及ADL 評(píng)分比較（見 表4）

表4 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)59 59術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分56.15±12.07 66.73±13.51－4.486＜0.001術(shù)后第7 天ADL 評(píng)分84.37±6.02 90.25±6.14－5.252＜0.001膝關(guān)節(jié)評(píng)分70.92±11.63 82.06±13.25－4.854＜0.001 ADL 評(píng)分90.03±5.47 95.16±5.18－5.231＜0.001膝關(guān)節(jié)評(píng)分81.51±14.03 84.17±13.69－1.042 0.299 ADL 評(píng)分96.05±4.28 97.14±5.05－1.265 0.209

2.4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施，術(shù)后早期、積極康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于病人功能恢復(fù)具有重要意義[10-11]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人首次下床時(shí)間通常在術(shù)后2 d 或3 d，術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動(dòng)者僅占病人總數(shù)的8.4%[12-13]，其與《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——合并心血管疾病病人圍術(shù)期血栓管理專家共識(shí)》相差較大[14]。專案改善是通過組織活動(dòng)對(duì)工作中特定主題實(shí)施系統(tǒng)分析和控制，從而達(dá)到特定目標(biāo)，改善護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)措施[15]。本研究將專案改善用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期下床活動(dòng)中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第5 天最大屈曲度、借助助行器行走距離大于對(duì)照組（P＜0.05），表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉中引入專案改善方案可有效改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。分析原因主要為：術(shù)后早期對(duì)病人實(shí)施關(guān)節(jié)功能鍛煉可有效避免肌肉萎縮，并可預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，從而幫助病人恢復(fù)股四頭肌肌力，促進(jìn)下肢靜脈回流，最終有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。專案改善活動(dòng)通過組建專案小組，集中發(fā)現(xiàn)、討論臨床工作中存在問題的原因，并實(shí)施針對(duì)性改進(jìn)措施，進(jìn)一步促進(jìn)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)[16-17]。本研究中，觀察組實(shí)現(xiàn)直腿抬高時(shí)間、實(shí)現(xiàn)屈膝90°時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組縮短，表明術(shù)后早期康復(fù)鍛煉中引入專案改善方案可促進(jìn)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)，同時(shí)專案改善方案的實(shí)施縮短了病人的住院時(shí)間。本研究中，觀察組術(shù)后第7 天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明該干預(yù)措施有助于改善病人術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能和ADL。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因主要為：專案小組在對(duì)病人實(shí)施干預(yù)前均進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，合格后方可實(shí)施下床活動(dòng)，在確保病人安全情況下進(jìn)行功能鍛煉。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為病人術(shù)后早期下床活動(dòng)提供了技術(shù)保障[18-19]。下床活動(dòng)可促進(jìn)病人的腸蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。干預(yù)過程中根據(jù)病人的情況實(shí)施針對(duì)性訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則[20]，因此病人術(shù)后直立不耐受發(fā)生率也較低。干預(yù)人員及病人家屬在病人下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)給予充分保護(hù)，協(xié)助其完成康復(fù)鍛煉，避免跌倒等情況發(fā)生。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)鍛煉中引入專案改善方案可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。