腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療內異癥的療效分析

劉麗麗

鄭州市中醫院婦產科，河南鄭州 450007

子宮內膜異位癥（EMS）作為一種多見于25～45 歲的育齡期婦女人群中的疾病類型，臨床主要表現為盆腔疼痛、盆腔包塊與不孕，有著較高的復發率，且幾乎有40%的患者還伴有不孕癥。為此，尋找一種有效治療該病癥的方法很有必要。目前，腹腔鏡術憑借著對患者損傷少且術后并發癥較少等優點開始逐漸取代傳統的開腹手術治療，儼然已經成為了EMS 手術治療的首選方法，而且該手術方法在有效改善EMS 患者妊娠結局與疼痛復發方面的效果也已經得到了臨床眾所實踐的驗證并證實[1]。然而，也有研究者表示，僅僅采用腹腔鏡手術治療，并不能完全解決患者術后復發、殘留與深部病灶等眾多問題，為此，多主張在手術治療的基礎上加用術后藥物治療。而GnRH-a 作為一種當前被廣泛用于EMS 患者術后的藥物，在有效清除術后殘留的微小病灶并降低病灶的復發率，有效緩解患者的相關疼痛，提高妊娠率等方面發揮重要的作用。為此，該研究抽取該院在2012年1月—2013年3月收治的104 例EMS 患者作為該次研究的觀察對象，以具體探討腹腔鏡手術治療的基礎上加用GnRH-a 藥物治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的104 例EMS 患者作為該次研究的觀察對象，年齡均在26～44 歲間，平均年齡是（33±3）歲，所有患者均經過術后的病理研究被確診為EMS，且依照1985年“美國生育協會（AFS）”所制定的“修正EMS 分期法”中的相關診斷標準[2]被確診為III～IV 期EMS 患者，其中，III 期有72 例，IV 期有32 例，同時，所有患者的臨床主要表現為不同程度的腰骶痛、痛經與性交痛以及肛門憋墜感，而在術前經B 超檢查，均顯示有附件腫物，并在盆腔檢查中可捫及包塊，并將那些患有高血壓。糖尿病與心臟病等慢性疾病的患者排除在外，且所有患者肝腎功能均表現正常，在診斷前的6 個月內也未接受任何激素治療。隨機將患者分成甲乙兩組各52 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在月經干凈后的3 d 內完善術前的相關檢查，于術前給予其全麻處理，引導其呈頭低臀高體位，對于有性生活的患者常規置舉宮器；后用CO2建立人工氣腹，分別于臍部上緣約10 mm 處、左腹直肌外緣同臍水平下的兩橫指較差的5 mm 處以及左骼前上棘內的上兩橫指5 mm 處放置一個穿刺器，在腹腔鏡的引導下全面觀察患者子宮內膜情況，若在表面發現一些微小的病灶，就可直接對病灶行電凝燒灼[3]；若包塊比較大且粘連比較嚴重，則可在進行鈍性分離粘連，并游離包塊以恢復其解剖的部位，后找出囊腫囊壁同卵巢正常組織間的界限，行囊腫剝離，并電凝止血以最大限度對正常卵巢組織的損傷，而且對于有性生活要求的生育者，可對其常規應用亞甲藍液進行輸卵管通液術，倘若輸卵管不通，則可進行輸卵管造口術[4]；最后應用葡萄糖液反復沖洗患者盆腔，同時將取出的組織送至作病理檢查。術后給予所有患者抗炎治療與營養支持，并確保其電解質與酸堿的平衡，護理人員積極做好術后的專科護理。

1.2.2 藥物支持 乙組患者則在術后的7 d 內或是月經開始的1 d開始，肌肉注射3.75 mgGnRH-a 類藥物（達菲林，由法國博福益普生制藥有限公司產出，批準文號是H20090274），每28 d 注射一次，連續給藥約3～6 個月，并于術后的每一月作一次復查，以了解其臨床癥狀與體征的發展，了解其盆腔B 超變化與肝腎功能情況以及對藥物的不良反應等情況；而甲組患者術后不給予其任何藥物。

1.3 觀察項目與評價指標

對兩組患者術前與治療1年后的生殖激素的水平，主要FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）與E2（雌二醇）3 個指標，同時，對患者的臨床療效進行有效評價，若患者的原有癥狀全部消失且經婦科檢查顯示盆腔內未出現觸痛結節，而彩超也未發現有盆腔包塊，則為緩解，若原疼痛等相關癥狀明顯減輕且檢查均為陰性，則為改善，若術后再次出現了術前癥狀或是有加重的趨勢，或是在彩超檢查中再次發現有盆腔內異位囊腫與CA125 最高[5]。

1.4 統計方法

選用SPSS15.0 軟件對相關研究數據進行處理分析，并用t值與χ2值檢驗結果中的計量與計數資料。

2 結果

2.1 兩組治療前后的生殖激素水平分析

通過應用放射免疫法對術前與術后1年兩組患者的生殖激素水平進行有效檢定，發現術后患者的生殖激素水平均有所降低，且乙組降低更為顯著，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后的生殖激素水平分析（±s）

表1 兩組治療前后的生殖激素水平分析（±s）

注：同甲組比較，*P<0.05，差異有統計學意義。

組別FSH(U/L）治療前 治療后LH（U/L）治療前 治療后E2（pmol/L）治療前治療后甲組(n=52)乙組(n=52)4.6±1.3 5.2±1.3 4.4±1.0(1.6±0.9)*7.3±1.5 7.6±1.7 6.8±1.4(2.6±0.9)*213.6±31.5 220.4±36.1 199.6±28.4(96.2±17.5)*

2.2 兩組治療效果分析

術后1年，對兩組患者的治療效果進行分析，發現兩組的各種臨床癥狀與體征均均有了一定的改善，且乙組患者的治療效果更為顯著，復發率有9.62%，同甲組的21.15%比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果分析[n(%）]

3 討論

3.1 EMS 的發病機制

從本質上說，EMS 的發病機制可概括為轉化理論與轉移理論，其中，前者指的就是體腔上皮或是間皮化生，也就是常說的“原位”，而后者則分為了植入性與侵入性，分別通過血逆流種植（Sampaon 學說）與血流、淋巴運送，但是，以上述觀點為基礎的經血逆流學說卻無法解釋“為什么多數女性都有經血逆流情況，卻只有10%～15%的婦女患有EMS”[6]。而今臨床醫學研究也發現，子宮內膜碎片只有通過黏附、侵襲或是血管形成，才得以生存、生長，并最終發展為病變，誘發相應癥狀，而這一過程則在不同在位內膜所具有的不同生物學特性基礎上實現的，即“在位內膜決定論”，修正并完善了Sampson 學說[7]。同時，相關模型的構建，尤其是國內首個成功建立的“獼猴內異癥模型”更是證實了遺傳相關性與在位內膜的差異性，在EMS 形成中占據著重要地位。此外。激素影響與內環境因素中的細胞因子、免疫狀態等因素也是EMS 發病的重要機制。

3.2 EMS 的治療

目前，伴隨EMS 的發病率正在逐年增高，手術治療已經成為了該病癥的首選治療方法，其中，腹腔鏡的使用，可局部放大病灶，大大提高了異位病灶檢查的準確性，而且對于那些有生育要求的患者，還可通過采取分離輸卵管與卵巢及其周邊粘連的方法來有效恢復其功能，術中還可進行輸卵管通液術以具體明確患者的輸卵管是否通暢，而對于那些粘連比較嚴重且輸卵管阻塞了的患者，也可通過采用輸卵管造口術的方式來進行治療，并在術后對盆腔進行反復沖洗，還能明顯減少異位病灶的再次種植，從整體上提升了術后的妊娠率[8]。但是，從某種意義上說，手術并不能完善清除病灶，患者在術后還是有可能復發，且總復發率高達50%左右，但是，根治性手術的復發率僅僅只有0%～1%，遠遠小于保守手術治療的復發率（20%～28%），可見，手術清除越徹底，術后的復發率就越低。然而，臨床上的大多數EMS 患者都輸育齡服務，有生育要求，故多數寧愿保濕治療也不愿行根治術，為此，在腹腔鏡手術基礎上給予患者相應藥物治療，就顯得很有必要了。達菲林作為一種人工合成的GnRH-a 類藥物，有著較強的抑制作用，通過減少卵巢性激素的分泌而出現假絕經情況，從而時病灶萎縮達到治療的目的。

在該次研究中，乙組患者均在腹腔鏡手術治療基礎上被給予了GnRH-a 藥物，有效降低了生殖激素水平，減少了術后的復發率，治療效果顯著優于僅僅采用手術治療的甲組患者。由此可見，在EMS 臨床治療時，在腹腔鏡手術后加用GnRH-a 治療，可大大提高治療的效果，并降低術后的復發率，值得在臨床治療中大力推廣。

[1]宋菁華,魯樺,張軍,等.腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療內異癥的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2013,48(8):584-588.

[2]鐘亞娟,張蔚,張文婷,等.促性腺激素釋放激素激動劑聯合腹腔鏡手術治療中、重度內異癥的療效觀察[J].中華婦產科雜志,2013,48(3):180-182.

[3]姜濤.子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后應用GnRH-a 與孕三烯酮的臨床效果比較[J].山東醫藥,2014(26):36-38.

[4]李海艷.促性腺激素釋放激素激動劑預防子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(15):151-153.

[5]李卓莉,郝敏,趙衛紅,等.腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床療效分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版,2014,10(2):189-192.

[6]陳楚紅.GnRH-a 聯合腹腔鏡手術在子宮內膜異位癥中的綜合應用價值研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(22):1806-1809.

[7]彭祥熾,黃巧靈,劉燕,等.腹腔鏡手術聯合GnRH-a 治療子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的療效觀察[J].數理醫藥學雜志,2014(3):297-299.

[8]何永珍,坑艷,許旭,等.促性腺激素釋放激素激動劑聯合反向添加療法治療子宮內膜異位癥的臨床療效研究[J].中國全科醫學,2011,14(17):1914-1916.