新生兒病理性黃疸258例病因分析

楊增英

云南省巍山縣婦幼保健院兒科，云南大理 672400

新生兒時期常見病之一就是新生兒黃疸，其病因復雜，有生理性黃疸和病理性黃疸之分，嚴重者可引起膽紅素腦病，導致神經系統永久性損害，甚至死亡，應引起重視。該研究旨在通過回顧性地分析2011年1月—2013年12月收治的258 例新生兒病理性黃疸的臨床資料，來探討新生兒病理性黃疸的常見病因，根據病因提出防治措施，以預防膽紅素腦病的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月該院收治的診斷為新生兒病理性黃疸的患兒258 例，男132 例，女126 例;足月兒215 例，過期產兒11 例，早產兒32 例；日齡≤2 d 34 例，3～7 d158例，8～14 d 52例，＞14 d14 例。24 h 內出現黃疸的15 例( 5.81%)，24 h～7 d 出現黃疸的215 例(83.33%)，7 d 以后出現黃疸的28 例(10.85)。血清總膽紅素值為263.5～425 μmol/L(280.5±51)μmol/L，血清總膽紅素＞340 μmol/L 30 例（11.63%）。

1.2 診斷評判標準

新生兒病理性黃疸診斷標準符合《兒科學》中相關診斷標準[1]。診斷為病理性黃疸的新生兒會出現以下情況之一:①黃疸在出生后1 d 之內出現；②已達到危險因素下及相應日齡的光療干預標準的血清總膽紅素值，或血清膽紅素值每小時＞0.85 μmol/L，或每天上升＞85 μmol/L；③有較長的黃疸持續時間，早產兒超過4周，足月兒超過2 周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素＞34 μmol/L。

1.3 方法

入院后即查28 項血分析、血糖、母嬰血型、CRP、尿分析、大便常規、頭顱彩超檢查；次晨抽空腹靜脈血，直接膽紅素、血總膽紅素、血清總蛋白、間接膽紅素，以及白蛋白、球蛋白、ALT、LDH、AST、ALP 采用全血自動生化分析儀檢測，乙肝2 對半、梅毒檢測、肝膽脾腎彩超等；根據患者病情有選擇性地進行TORCH、有無溶血、頭顱CT 等檢查。根據輔助檢查，結合孕母因素、新生兒生產史，包括羊水、胎盤、臍帶、產程、窒息、生產方式、孕周等因素，查找新生兒黃疸的病因，根據病因探究預防措施，評估高危因素，并及時干預，以預防膽紅素腦病的發生。

1.4 統計方法

數據庫建立使用Epidata3.1 軟件，通過雙錄入法對數據進行采用；用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析,計量資料用(±s)表示,計數資料用百分率（%）表示。

2 相關結果

①統計分析258 例新生兒黃疸病因，如表1所示。引起新生兒黃疸的病因，第一位為圍產期因素( 121 例，占46.90%)，第二位為感染因素( 82 例，占31.78% )，第三位為母乳性黃疸( 36例，占13.95%)，第四位為溶血等其他因素引起黃疸（共19 例，占7.36%）;圍產期因素中，圍生期窒息所占比例最高，共44 例（36.36%），其次為早產或低體重39 例（32.23%），第三位為剖宮產，15 例（12.40%），其他(妊娠合并癥及并發癥、應用催產素、產前進行保胎、胎膜早破、過期產、原發病用藥等)23 例（19.01%；感染因素中，新生兒肺炎所占比例最高，共41 例（50.00%），其次為膿皰疹，共19 例（23.17%），再次為結膜炎，共8 例（9.76%），其他（臍炎、上呼吸道感染、腹瀉、宮內感染等）14 例（17.07%）;母乳性黃疸36 例中，母乳喂養性黃疸早發型22 例（61.11%）、母乳性黃疸晚發型14 例（38.89%）；AB0 溶血5 例( 1.94%);低蛋白血癥等其他新生兒疾病14 例( 5.43%)。

②入院后依據患兒原發病因，評估高危因素，有高危因素者盡早干預，有感染者予以抗感染，糾正代謝性酸中毒，貧血者輸血，低蛋白血癥者輸人血白蛋白，酶誘導劑及予以光療和茵梔黃，母乳性黃疸早發型者加強喂養，晚發型者停喂母乳。治愈225例，好轉21 例，轉診12 例，無一例發生膽紅素腦病或死亡。

表1 統計分析258 例新生兒黃疸病因

3 討論

新生兒病理性黃疸是新生兒時期常見疾病之一，其病因復雜，常為多種病因同時存在，常見于早產兒和早期新生兒，嚴重者可造成不可逆腦損傷，尤其早產兒，膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。

該研究分析258 例新生兒病理性黃疸病因的相關結論:最主要的因素是圍產期因素，占46.90%，包括產前進行保胎、妊娠合并癥及并發癥、應用催產素、胎膜早破、產程延長、胎吸助產、剖宮產、宮內窒息、產時窒息、過期生產、早生產或低體重等。上述諸病中尤為常見的是圍生期窒息，所占比例為36.36%。出生窒息或者是宮內窘迫會導致缺少氧氣，加速葡萄糖無氧酵解，進而代謝性酸中毒，氧離曲線右移，Hb 對氧親和力下降，在肺部表現為血液攜氧減少，繼而組織供氧不足，使葡萄糖醛酸轉移酶等各種酶活性下降，影響肝臟對膽紅素的攝取和結合功能，引起黃疸[2]。有研究發現，新生兒產后窒息的發生與妊娠期高血壓疾病、臍帶因素、胎盤因素、胎位異常、產程、分娩方式密切相關[3-4]，故加強圍產期保健及分娩期監護，及早發現引起窒息的高危因素，及早治療，預防宮內及出生窒息，一旦發生窒息，積極有效的實施復蘇技術，減輕缺氧、酸中毒的嚴重程度，以預防高膽紅素血癥。圍產因素中，早產因各器官系統發育不成熟，低血糖、低蛋白血癥等容易發生，影響膽紅素與血清蛋白聯結以及降低肝酶活力。與此同時，這些患兒因為進食少、晚開奶、應用抗生素等導致腸道菌群也逐漸減少，從而增加了膽紅素在腸道內的再吸收，進而增加了腸肝循環量，最終引發黃疸[5]，且膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。故加強圍產期保健，預防早產及低出生體重，評估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預，積極光療，以預防膽紅素腦病的發生。圍產因素中，分娩方式對病理性黃疸的影響也不容忽視，尤其是剖宮產，剖宮產手術麻醉藥物通過胎盤進入胎兒循環，胎兒腸蠕動減弱，胎便排出減少，使膽紅素的腸肝循環增加，而且增加了紅細胞膜通透性，以及胎兒因為剖宮產導致沒有建立完善的首次呼吸功能，產生紅細胞也大量壓積增高，被破壞的紅細胞破不斷增加，使得膽紅素也不斷增加[6]。因此，在分娩期因加強監護加強，降低難產發生率，控制非醫學指針剖宮產，以減少高膽紅素血癥的發生。

該研究結果顯示，感染因素是新生兒病理性黃疸的第二位因素，占31.78%，主要疾病有新生兒肺炎、臍炎、上呼吸道感染、膿皰疹、腹瀉、結膜炎、臀炎、宮內感染，以新生兒肺炎最為常見（占50.00%），包括胎糞吸入性肺炎。同樣，不能忽視臍炎、膿皰疹及宮內感染。病原體分泌毒素或其本身使紅細胞的破壞增加、膽紅素增多，這些可能是因感染引起的高膽紅素血癥的原因，與此同時抑制了葡萄糖醛酸轉移酶的活性，肝臟處理膽紅素的能力降低，使血清膽紅素增加了[7]。此外，嚴重的胎糞吸入綜合征，可并發紅細胞增多癥、低血糖、缺氧缺血性腦病，使膽紅素產生過多。普及孕前優生優育項目的檢查，減少宮內感染的幾率，加強分娩期監護，減少胎糞污染，普及新法接生，杜絕臍部的感染，加強新生兒的護理，降低細菌感染率，發生感染者，根據感染源，積極抗感染治療，可有效降低新生兒黃疸。

母乳性黃疸是引起黃疸的第三位因素(13.95%)，可分為母乳喂養性黃疸（早發型）、母乳性黃疸（晚發型），前者多發生于生后3～4 d，因不合適的母乳喂養方式引起黃疸，由于產婦泌乳不足、哺乳次數少、胎糞排泄延遲、膽紅素的腸肝循環增加等引起[8]。后者多發生于生后5～15 d，持續2～12 周才消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶進入患兒腸內，使腸道內未結合膽紅素生成增加有關[9]。該組母乳喂養性黃疸所占比例相對高（61.11%），對于健康的足月兒或接近足月兒，應鼓勵和促進有效的母乳喂養。采取早開奶、按需哺乳、24 h 母嬰同室等成功母乳喂養方法，充足的母乳喂養和熱卡攝入可減少黃疸的嚴重程度。目前，尚缺乏對晚發型的母乳性黃疸的實驗室檢測手段確診，因此，通常情況下都是把引發新生兒黃疸的各種病因逐一鑒別排除后再做出對母乳性黃疸臨床診斷。母乳性黃疸也可用試驗性診斷，通過黃疸對出生3 d 后的新生兒進行血清膽紅素監測，如果血清膽紅素達到205 μmol/L 以上，可試著停止喂養停母乳，利用3～5 d 的時間待黃疸消退，膽紅素下降到原來水平的50%以上可考慮母乳性黃疸[10]，診斷明確，待黃疸減輕后，可恢復母乳喂養。

綜上所述，導致新生兒病理性黃疸的位居前三的主要病因依次是圍產期因素、感染因素和母乳性黃疸，應加強圍產期保健及分娩期監護，防止早產及低出生體重，預防出生窒息等產科因素、防止感染、鼓勵和促進有效的母乳喂養是預防新生兒黃疸的重要舉措;對于黃疸病例首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預，積極尋找病因，給予積極的光療，以預防膽紅素腦病的發生。

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