腹部閉合性損傷小腸破裂76例診治分析

魏健體

神火集團職工總醫院普外科，河南永城 476600

隨著經濟的快速發展，工農業和交通運輸業也得到了較快的發展，閉合性腹部損傷的發病也日益增多。腹部閉合性臟器在收到損傷時，雖仍以實質臟器的損傷為主，但就單一器官而言，因小腸解剖結構的特異性（相對較長，且在腹腔內的占據面積相對較大，位置表淺等），臨床上其受損傷的情況亦較為常見，且少數患者臨床表現具有一定的隱匿性，增加了早期診斷和治療的難度以及并發癥的發生率，有的甚至死亡[1]。因此，對該類患者的診治進行討論和分析更具有臨床意義。為回顧性分析76例腹部閉合性損傷小腸破裂的臨床資料，并探討診斷腹部閉合性損傷小腸破裂的方法及治療方法, 該研究重點回顧總結該院外科自2008年1月—2013年12月共收治的76例腹部閉合性損傷小腸破裂患者的臨床資，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例患者中，男63例，女13例，男女比例4.8∶1，年齡8～72歲，以20～55 歲的男性患者為主，符合我國以男性為主要勞動力和活動較多的社會現實。其中交通事故傷40例，高處墜落傷17例，刀刺傷9例，擠壓傷4例，撞擊傷6例。合并傷：合并肝破裂13例，脾破裂17例，腎損傷7例，骨盆、四肢骨折11例，胰腺損傷3例（均為胰尾損傷），胸部外傷11例，顱腦損傷6例；兩個或兩個以上腹部臟器損傷46例；合并休克者7例。傷后就診時間為0.5 h～2 d。其中≤6 h 48例，≤12 h 16例，≤24 h 7例,傷后1~2 d 就診者5例。術前具有典型腹膜炎癥狀和體征48例。

1.2 診斷方法

所有患者行腹部穿刺處理。腹腔穿刺包括一個或多個部位穿刺，其中共32例患者為一次穿刺陽性，20例患者為多次穿刺陽性，24例患者為穿刺陰性者；其中獲不凝血45例，混濁或膿性液5例，含膽汁性液2例。所有76例患者均行腹部X 線檢查（透視和/或腹部立、 臥位平片） 以及CT 檢查，有膈下游離氣體64例。腹部B 超44例提示腹腔積液。

1.3 治療方法

所有76例患者均行手術治療，部分患者同時合并腹部其他臟器的損傷和/或腹部外其他器官的損傷，均同時或相繼予以相應的手術或其他方式處理。接診后3 h 施行手術者40例，6 h～12 h 施行手術者20例，12 h 后施行手術者16例。術中探查見小腸破裂1 處者26例，2 處19例，2 處以上24例，腸管損傷長度＞10 cm 及橫斷傷7例；其中損傷位于十二脂腸者6例（均為1 處破裂），位于空腸者30例，位于回腸者26例，空腸、回腸均有破裂者14例。手術方式：行小腸破裂（包括一處或多處）單純修補42例，部分小腸切除、吻合術28例，十二脂腸損傷6例均行單純修補＋空腸造瘺術，3例胰尾損傷者予以胰尾切除、大網膜包裹+腹腔引流術。

1.4 統計方法

該研究采用SPSS18.0 統計學軟件對實驗資料進行處理，采用χ2對計數資料進行分析。

2 結果

該組76例患者，診斷性腹腔穿刺（一次或二次及以上）陽性率68.6%（52/76），B 超的陽性率57.5%（44/76），X 線及CT 檢查的陽性率84.2%（64/76），與腹腔穿刺、B 超對比，X 線記CT 檢查較為陽性率較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。術后74例患者治愈（包括在我科及轉入他科繼續治療者），并發切口脂肪液化3例，切口感染4例，腸粘連8例，因受傷嚴重、合并多臟器損傷致術后多臟器功能衰竭死亡2例。

表1 診斷結果分析

3 討論

實質性臟器損傷及為腹部閉合損傷，臨床上小腸損傷的發生率均于第2 位[2]。應引起院方的重視，總結出小腸損傷相應的特點，以便于后期對腹部閉合損傷小腸破裂的治療。同時，我院對送診患者進行一定的分析，并得出下述結論：小腸破裂患者以男性居多，且交通事故與高處墜落是造成患者小腸破裂的主要原因。但此次調查中，該院發現患者的最長入院時間為事故后2 d，可見，小腸破裂的前期癥狀并不明顯，具有一定的隱匿性。今兒可增加對小腸破裂的診斷難度。同時，小腸中間部位的損傷多于固定部位。

因正常小腸內游離氣體較少，因此，開放性腹部損傷相對于閉合腹部損傷而言，其早期診斷相對容易[3]。同時，因游離氣體較少，腹腔受到小腸液產生的刺激也較小，此外，其診斷還受到腸裂口、腸內容物、滲出液、炎性纖維膜受覆蓋等因素的影響，使得早期診斷具有不明顯性的特點，因此對于腹部閉合性損傷早期患者診斷較難[4]。針對這一情況，該院認為可通過下述方法增加確診率：①受傷過程詢問。通過對患者的受傷過程進行詢問，可大致推斷出患者小腸是否具有破裂的可能；②全面檢查。患者入院后需對其進行全面的檢查，尤其對小腸等易于被遺漏的部位進行層次性、重復性的檢查，通過X 線、CT 等影像學資料進行多方位的診斷[5]。同時，對于有疑惑的部位可進行全面多次的復檢，以增加檢測結果的準確性。在該次診斷中，共包括X 膈下游離氣體64例；多部位、多次腹腔穿刺獲得的陽性結果有較為可靠地診斷價值，有報道可高達95%，該組所有76例患者均行腹腔穿刺，陽性52例，占68.42%。

對腹腔內閉合性小腸損傷進行治療時應具有及時性，一旦患者出現手術指征時，則需對患者的手術治療進行充分準備，以便及時對患者進行手術治療[6]。且在治療過程中，還需對患者的其他傷口進行有效處理，如對嚴重出血部位進行止血處理，對傷口感染部位進行抗炎處理等。

重視全身狀況和合并傷的處理，有休克表現者，應積極抗休克，早期應該聯合應用抗生素，預防性地應用抗生素能明顯減少感染發生的機會； 同時可適當的應用激素以減輕損傷帶來的應激反應及腸內容物導致的炎癥反應；另外，進行持續胃腸減壓非常有必要，空腸的破裂胃腸減壓應放置6～8 d，回腸破裂胃腸減壓可放置5～6 d，并視病情適當延長。近些年，靜脈高營養（TPN）的應用使得該類患者的治愈率明顯提高，TPN 加速機體組織的修復,提供足夠的各種營養,使機體達到正氮平衡,滿足機體需要,提高抗病能力[8],本組76例患者全部術后在綜合治療的基礎上常規應用TPN 療法（根據患者損傷情況考慮應用時間），效果顯著，明顯縮短了患者的痊愈時間。另外與腹腔穿刺、B 超對比，X 線記CT 檢查較為陽性率較高。

綜上所述，腹部閉合性損傷小腸破裂患者病情多較復雜且具有一定的隱匿性，及時、快速和正確的早期診斷和相關綜合治療可提高小腸破裂的治愈率，X 線及CT 檢查陽性率較高，值得臨床推廣和應用。

[1]曾德海.腹部閉合性損傷小腸破裂的臨床診斷及手術治療[J].大家健康,2013,7(6 下旬版):28.

[2]陳家駒.腹部閉合性損傷小腸破裂的臨床診治療效分析[J].健康必讀,2012(5 下旬刊):279.

[3]石文兵,陳廣全,石勝彪,等.腹部閉合性損傷致小腸破裂41例診治體會[J].醫藥前沿,2012,2(10):176-177.

[4]鄧周云.對腹部閉合性損傷合并小腸破裂患者進行早期診斷和治療的研究[J].當代醫藥論叢,2014(5):90-91.

[5]蔡光友.腹部閉合性損傷合并單純小腸破裂50例診治體會[J].中外醫學研究,2012,10(16):161-162.

[6]強澤好,石秀全,郭鵬,等.基層醫院腹部閉合性損傷中小腸破裂40例診治體會[J].中國醫學創新,2013(12):107.

[7]邵翔,湯澄,魯德生,等.腹部閉合性損傷患者行床邊超聲監測的臨床價值[J].山東醫藥,2013,53(23):45-47.

[8]周守群.腹部閉合性損傷66例診治體會[J].現代醫藥衛生,2012,28(21):3256-3257.