鹽酸羥考酮聯合丙泊酚和右美托咪定在EST中的應用

林曉東 郭 雨

吉林省前衛醫院麻醉科,吉林長春 130012

EST（Endoscopic sphincterotomy）即內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術。和傳統的膽道切開取石術相比，其創傷更小，并發癥少，住院時間短，恢復更快。但在局麻下進行EST 手術時，患者多有躁動、腹痛、嗆咳和心腦血管意外的發生。不但給患者留下了痛苦的回憶還會影響手術的進程，甚至中途放棄治療。而氣管插管全麻又會在正壓通氣時使患者血中內毒素水平增高，增加感染的機會，進而增加了住院的時間和費用。為探討鹽酸羥考酮聯合丙泊酚和右美托咪定在EST 取石手術中的麻醉效果及安全性。該研究選取該院2012年2月—2013年10月期間擇期行EST 手術患者60 例為研究對象，采用鹽酸羥考酮，丙泊酚和右美托咪定全憑靜脈麻醉，發現該方法可以讓患者在不做氣管內插管保持充分自主呼吸的前提下完全睡眠狀態下安全舒適的完成手術，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經吉林省前衛醫院倫理委員會和藥物臨床試驗機構審批同意，納入該院2012年2月—2013年10月擇期膽總管結石患者60 例，年齡37～92 歲，其中男性35 例，女性25 例，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級，其中15 例伴有高血壓，8 例伴有缺血性心臟病，3 例伴有心房纖顫，1 例伴有氣管切開，對鹽酸羥考酮過敏或者嚴重肝腎功能障礙者，有心臟傳導阻滯，嚴重心室功能不全的患者，各種原因無法配合的患者和其他不適合全麻的患者不納入該研究。和患者充分告知獲益和風險，患者均簽署麻醉知情同意書。隨機將患者分為丙泊酚復合右美托咪定組（A 組，n=30）和鹽酸羥考酮復合右美托咪定及丙泊酚組（B 組，n=30）。

1.2 麻醉及手術經過

患者在手術前嚴格禁食水，進入手術室后常規檢查無誤，建立靜脈通道。監測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率和心電圖，鼻導管吸氧5 L/min。手術前，所有患者給予鹽酸戊乙奎醚1 mg靜脈注射，A 組以右美托咪定（0.30～0.40）μg/(kg·h)輸注，10 min后給予丙泊酚（4～6）mg/(kg·h)持續輸注。B 組以鹽酸羥考酮（0.1～0.3）mg/(kg·h)和右美托咪定（0.20～0.30）μg/(kg·h)同時輸注，10 min后給予丙泊酚（3～4）mg/(kg·h)持續輸注。不做氣管內插管，患者保持自主呼吸下側俯臥在手術臺上。當Bis 值達到40，常規給予利多卡因20 mg 后，開始進行手術。在手術過程中根據患者的生命體征調整右美托咪定和丙泊酚的注入量，必要時應用阿托品對抗心動過緩，鹽酸麻黃堿提升血壓。A 組手術結束前15 min 停止泵入右美托咪定和丙泊酚。B 組手術結束前5 min 停止泵注右美托咪定和丙泊酚，手術結束后停止泵注鹽酸羥考酮。術中按常規結合患者實際情況輸入乳酸鈉林格氏液，羥乙基淀粉等液體。術畢不用任何催醒藥，B 組當病人清醒后根據實際情況給予鹽酸羥考酮術后鎮痛。

1.3 觀察指標

觀察并記錄入室（T0）、開始泵注給藥后5 min（T1）、胃鏡通過咽喉部時（T2）、膽道取石后5min（T3）手術完成時（T4）各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）麻醉深度（BIS）并記錄嗆咳、惡心嘔吐、體動次數、呼吸抑制（SPO2<90%）以及術后蘇醒延遲等不良事件及用藥情況。

1.4 統計方法

所有數據應用SPSS13.0 統計軟件對數據進行分析，統計各個指標每個階段的數值及變化值，對比各個過程的時間差及患者表現。計量資料采用±標準差（±s）表示，采用t 檢驗進行統計學處理。

2 結果

2.1 對血流動力學及呼吸的影響

兩組患者在麻醉手術中的各個時間段維持相同的麻醉深度的前提下兩組患者在某些時間段的平均動脈壓、心率以及血氧飽和度差異有統計學意義（P<0.05），B 組的變化小于A 組。見表1。

表1 血流動力學及呼吸的影響[n=30，（±s）]

表1 血流動力學及呼吸的影響[n=30，（±s）]

注：* 表示與T1 比較P<0.05,與B 組比較P<0.05。

項目組別T0 T1 T2 T3T4 MAP(mmHg)HR（次/min）SPO2(%)A 組B 組A 組B 組A 組B 組91±7.5 86±9.3 72±6.6 70±7.3 97.4±2.5 98.2±1.7 85±8.4（79±9.7）*99±8.0（62±7.8）*87.5±8.5（96.2±2.0）*99±7.7（82±9.0）*73±7.8 67±7.4 92.5±3.5（96.2±1.2）*87±8.2 8（0±7.4）*87±6.8（66±6.9）*95.6±2.3 96.5±2.5 82±8.0 81±7.5 75±6.8 71±7.3 96.5±1.2 96.8±2.5

2.2 兩組患者手術過程中意外情況發生對比

兩組患者在手術的各階段維持相同的麻醉深度的前提下A組發生嗆咳、體動、呼吸抑制和蘇醒延遲的幾率明顯高于B 組。而B 組的麻醉藥用量明顯小于A 組。見表2。

表2 術中意外情況發生[n=30，（±s）]

表2 術中意外情況發生[n=30，（±s）]

注：* 表示與B 組比較，P<0.05。

組別嗆咳次數體動次數呼吸抑制蘇醒延遲麻醉深度（Bis）A 組B 組3.93±0.70（0.20±0.10）*3.0±0.65（0.07±0.05）*1.13±0.35 0（0.0）*2.70±0.7 0（0.0）*40 40

3 討論

EST 是經內鏡逆行性胰膽管造影術的基礎上發展起來的一種微創介入手術方法[1]。和傳統的膽道手術相比，對患者身體的影響更小，恢復更快。而麻醉方案的選擇直接關系到手術的質量和病人的預后。不做氣管插管全憑靜脈麻醉可以大大的減少催眠藥和肌松藥的應用，使患者完全在生理性睡眠狀態下，安全舒適的完成手術，進而大大降低麻醉藥對患者機體的影響，同時避免了正壓通氣對病人會吸系統的影響以及體內內毒素水平的提高[2]。患者手術后恢復更快可以短時間內出院，大大地降低了住院費用。該種麻醉方法制約手術成敗的因素包括術中嗆咳體動、呼吸抑制等。麻醉藥物的應用數量直接關系到病人的清醒時間。

丙泊酚是一種催眠藥，但有明顯的呼吸和心血管抑制作用，使腦血流量、顱內壓，腦組織氧代謝率和腦組織葡萄糖代謝率下降[3]。而右美托咪定可模擬生理性睡眠，具有可喚醒的鎮靜作用對呼吸抑制弱[4]。并且不會引起惡心嘔吐[5]。二者聯合應用雖然能夠保證患者在充分睡眠的狀態下完成手術，但二者都沒有鎮痛作用。當內鏡置入初期和乳頭切開時常因疼痛而發生嗆咳體動，甚至有的時候出現返流。這段時間一味的加大麻醉藥的入量也會引起呼吸抑制的發生，必要時就會應用麻醉機輔助通氣，人為的增加了呼吸道感染的可能[6]。而絕大多數的鎮痛藥的呼吸抑制作用相比丙泊芬更明顯。鹽酸羥考酮是μ、κ 受體激動劑，對內臟痛較單純μ 受體激動劑有更好的鎮痛作用[7]。對呼吸循環影響小，大劑量應用也基本無呼吸抑制作用[8]。可在實現麻醉效果的同時大幅減少對丙泊酚和右美托咪定的用量。因此積極研究鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯合不做氣管插管下全憑靜脈麻醉來配合手術。該研究中B 組加用了鹽酸羥考酮，在保證右美托咪定產生的生理性睡眠的基礎上，大大的減少了丙泊酚的用量，從而降低了呼吸抑制的發生，同時因為鹽酸羥考酮的超強鎮痛作用使嗆咳體動等不良事件大幅下降。患者術后蘇醒完全，并發癥少。

臨床研究顯示，兩組患者的平均動脈壓，心率和血氧飽和度在麻醉誘導后和手術進行中差異有統計學意義（P<0.05），手術結束后差異不明顯。誘導后及術中A 組患者的心率，平均動脈壓明顯高于B 組，血氧飽和度明顯低于B 組。與B 組比較A 組在T1～T3 嗆咳和體動次數較多，用藥數量更多。說明右美托咪定聯合丙泊酚組對手術帶來的應激反應的預防較差及血流動力學的波動較大;而B 組患者的心率，平均動脈壓低于A 組，血氧飽和度明顯高于A 組。B 組手術過程中患者體動次數和嗆咳次數明顯低于A 組。說明在鹽酸羥考酮的作用下，在能保證患者血流動力學平穩的基礎上，丙泊酚和右美托咪定的的用藥量大大降低，兩組患者用藥量的差異更是說明B 組在用藥量少的情況下，卻能達到最佳麻醉效果。

綜上所述，以鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯合麻醉可以在實現麻醉效果最大化從而提高手術效率的同時減少了麻醉藥的輸注大大地降低了麻醉風險。是此種手術非常安全有效的麻醉方式。

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