體位固定板在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉 蕓

四川奧斯迪康骨醫(yī)院，四川成都 610041

合適的手術(shù)體位關(guān)系到患者的手術(shù)成功率、舒適度、壓瘡發(fā)生率、感染率，甚至關(guān)系到患者的生命。為觀察傳統(tǒng)體位和體位固定板兩種方法擺放側(cè)臥位在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。選擇該院2014年1月—2014年8月骨科氣管內(nèi)插管全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的56 例患者的手術(shù)體位擺放進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院骨科氣管內(nèi)插管全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)患者56 例，其中男性30 例，女性26 例，年齡49～88 歲，中位年齡70 歲；手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，平均2.51.0 h；體重40～74 kg,平均（61±10.8）kg，收縮壓88～149 mmHg,平均（109.00±12.3）mmHg,舒張壓50～83 mmHg，平均（65.2±6.8）mmHg，患者均無(wú)伴嚴(yán)重心、肺、肝臟疾病，無(wú)糖尿病及皮膚疾病。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各28 例，兩組患者性別、年齡、體重、血壓、疾病類型及嚴(yán)重程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)體位擺放法采用傳統(tǒng)的卡板、砂袋、腋枕、海綿墊和頭圈。體位固定板擺放法采用有孔的體位固定板、可插入體位固定板的固定棒和奧克蘭醫(yī)用高分子手術(shù)體位墊（有槽頭圈）。具體方法如下。

1.2.1 傳統(tǒng)體位擺放法即對(duì)照組 全麻后將患者從平車移至手術(shù)床，側(cè)臥90°，頭部放置頭圈，懸空耳廓，腋下墊腋枕，髂骨下墊海綿墊，骶尾部和恥骨部各墊一砂袋及卡板，從患者的前后方向?qū)⒐桥柽m當(dāng)?shù)毓潭ㄔ谑中g(shù)床上。

1.2.2 體位固定板擺放法即觀察組 先將有孔的體位固定板固定在手術(shù)床上，鋪上奧克蘭醫(yī)用高分子手術(shù)體位墊，再將全麻后的患者移到手術(shù)床上，患肢在上，側(cè)臥與手術(shù)床成90°，在后方骶尾部和前方恥骨聯(lián)合的兩側(cè)各插1 根固定棒固定骨盆，在胸骨柄平面及對(duì)應(yīng)的背部也各插1 根固定棒固定患者的軀干。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況、體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

兩組患者體位安置需要醫(yī)護(hù)人數(shù)、股動(dòng)脈受壓、術(shù)中體位調(diào)整（含股動(dòng)脈受壓）、體位安置時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對(duì)比

表2 兩組患者體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者體位安置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

注：兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別體位安置時(shí)間（min）平均手術(shù)時(shí)間（h）觀察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t 值P 值4.0±1.0 11.0±4.0 8.939＜0.001 2.0±1.0 2.6±1.4 2.203=0.036

2.2 支撐點(diǎn)皮膚受壓狀況對(duì)比

兩組患者皮膚受壓狀況比較（泛紅、壓痕、水泡）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果與假體置入位置的準(zhǔn)確與否有直接關(guān)系，手術(shù)體位可直接影響手術(shù)醫(yī)生對(duì)髖臼放置的定位和前傾角度判斷的準(zhǔn)確性[1]，因此擺放的手術(shù)體位必須準(zhǔn)確，不能給醫(yī)生的手術(shù)操作造成誤差從而影響手術(shù)效果。采用體位固定板擺放法（觀察組）和傳統(tǒng)體位擺放法（對(duì)照組）的對(duì)照，比較觀察組和對(duì)照組的優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)下。

表3 支撐點(diǎn)皮膚受壓狀況對(duì)比[n（%）]

體位固定板擺放法：觀察組只要2 人就能擺好患者體位，醫(yī)護(hù)人員感覺(jué)省力，擺放每例患者體位需要3～5 min，縮短了觀察組患者的術(shù)中體位安置時(shí)間，因使用了奧克蘭醫(yī)用高分子凝膠手術(shù)體位墊，降低了股動(dòng)脈受壓的風(fēng)險(xiǎn)，能有效保護(hù)患者恥骨聯(lián)合處，由于固定棒小巧，便于固定，壓迫股動(dòng)脈的機(jī)率小，該組無(wú)一例股動(dòng)脈壓迫現(xiàn)象發(fā)生；因使用了體位固定板，無(wú)一例體位變動(dòng)發(fā)生，減少了術(shù)中體位調(diào)整次數(shù)，減少了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)部位感染機(jī)率。傳統(tǒng)體位擺放法即對(duì)照組至少需要3 人才能擺放好患者體位，并且醫(yī)護(hù)人員感覺(jué)費(fèi)力，擺放每例患者體位需要7～15 min，術(shù)中體位安置時(shí)間延長(zhǎng)，因在恥骨聯(lián)合用了砂袋，固定不當(dāng)或砂袋移位可能壓迫股動(dòng)脈，該組有1 例發(fā)生，健肢顏色變深，但由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)整體位，未發(fā)生不良后果；因術(shù)中要打磨髖臼及壞死組織和手術(shù)醫(yī)生因手術(shù)需要反復(fù)變動(dòng)患者的患肢，患者的軀體與手術(shù)的角度可能改變，該組病例調(diào)整體位有8例（含股動(dòng)脈受壓1 例）發(fā)生，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了手術(shù)部位感染機(jī)率。結(jié)果表明，體位固定板擺放法（觀察組）在預(yù)防股動(dòng)脈受壓方面、術(shù)中體位調(diào)整、手術(shù)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位擺放法（對(duì)照組）。

兩組都能保持呼吸道通暢，均無(wú)胸、腹部擠壓傷、術(shù)中脫位、復(fù)位困難、手術(shù)部位切口感染等，但觀察組運(yùn)用高分子有槽頭圈能有效起到頭面部支撐保護(hù)作用，方便全麻插管的管理，維持良好的呼吸循環(huán)功能，同時(shí)應(yīng)用奧克蘭高分子凝膠墊能有效保護(hù)骨隆突部位及胸髖部的作用，從而保證患者舒適與安全；配合醫(yī)生順利進(jìn)行手術(shù)，該研究組顯示：在手術(shù)中采用兩種不同的體位擺放護(hù)理時(shí)，觀察組中凝膠墊優(yōu)化了側(cè)臥體位的擺放流程，能有效減少術(shù)中凝膠墊變形和移位，因而縮短了觀察組患者的術(shù)中體位安置時(shí)間、減少了手術(shù)體位調(diào)整次數(shù)，有利于醫(yī)生的手術(shù)操作，有效預(yù)防術(shù)中關(guān)節(jié)置換假體脫位，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間，預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，而傳統(tǒng)體位擺放法使用了海綿墊，由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)容易變形和移位，從而造成體位移動(dòng)，影響術(shù)野充分暴露，不利于醫(yī)生操作，同時(shí)術(shù)中體位調(diào)整次數(shù)增加，也增加了術(shù)中關(guān)節(jié)置換假體脫位的機(jī)率；手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，也增加了醫(yī)生、護(hù)士的負(fù)擔(dān)。另外，傳統(tǒng)體位擺放法使用了海綿墊和頭圈可導(dǎo)致患者循環(huán)障礙、低血壓、氣管阻力增高、壓瘡等并發(fā)癥，而觀察組使用凝膠墊可有效減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果表明，體位固定板擺放法（觀察組）在預(yù)防受壓部位壓瘡和順應(yīng)循環(huán)，減少術(shù)中體位安置時(shí)間、手術(shù)體位調(diào)整次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防術(shù)中關(guān)節(jié)置換假體脫位方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位擺放法（對(duì)照組）；因此加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員工作責(zé)任心，熟練掌握術(shù)中體位管理的知識(shí)，提高手術(shù)室護(hù)理人員關(guān)節(jié)置換假體脫位認(rèn)識(shí)和防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[2]，加強(qiáng)體位管理慎防假體脫位，降低致殘率[3]，有效預(yù)防壓瘡及順應(yīng)循環(huán)，整體提高術(shù)中安全護(hù)理質(zhì)量,提高手術(shù)成功率是非常重要的。

在預(yù)防手術(shù)部位切口感染方面，體位固定板擺放法（觀察組）能降低全髖關(guān)節(jié)置換感染率；全髖關(guān)節(jié)置換最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染[4]，在現(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，感染的發(fā)生率約為0.1%～1%，無(wú)論是早期、遲發(fā)或晚期感染，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)失敗[5]，需進(jìn)行一期或者二期翻修術(shù)，給患者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施[6],全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)無(wú)菌要求高，必須安置在百級(jí)潔凈手術(shù)間，術(shù)前30 min 開(kāi)啟層流系統(tǒng)運(yùn)行自凈和術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位切口感染，用3M 碘伏消毒切口及距切口周圍15 min 的距離和3M 碘伏手術(shù)薄膜保護(hù)切口，手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士應(yīng)穿遮背式無(wú)菌手術(shù)衣，應(yīng)用無(wú)接觸式戴手套法，戴雙層無(wú)菌手套[7],術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防手術(shù)部位感染；本組由于使用了體位固定板，無(wú)一例體位變動(dòng)和股動(dòng)脈受壓發(fā)生，無(wú)需調(diào)整患者的體位，這是因?yàn)橛^察組利用了兩點(diǎn)決定一條直線的原理同時(shí)在胸骨柄平面和骨盆處固定了病人的體位，醫(yī)生的操作振動(dòng)就不會(huì)造成患者體位的改變,縮短了手術(shù)時(shí)間，防范和減少患者手術(shù)部位感染的機(jī)率，提高了手術(shù)成功率和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。而傳統(tǒng)體位擺放法可因醫(yī)生手術(shù)操作時(shí)，砂袋和卡板在不停的振動(dòng)中松動(dòng)后有體位變動(dòng)的可能，假體植入前需要巡回護(hù)士檢查體位[8]，有體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)調(diào)整體位或重新擺放體位，對(duì)于這種無(wú)菌要求特別高的手術(shù)來(lái)說(shuō)，明顯增加了感染機(jī)會(huì)，而一旦發(fā)生假體感染，需將假體拔出，造成髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重病殘[9]，就標(biāo)志著手術(shù)的失敗，而在該組中有7 例發(fā)生體位變動(dòng)和1 例發(fā)生股動(dòng)脈受壓，均需巡回護(hù)士重新調(diào)整體位，明顯增加了患者手術(shù)部位感染的機(jī)率。結(jié)果表明，體位固定板擺放法（觀察組）在預(yù)防手術(shù)部位感染、提高手術(shù)成功率等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位擺放法（對(duì)照組）。

體位固定板擺放法（觀察組）中應(yīng)用奧克蘭醫(yī)用高分子凝膠體位墊，具有良好的柔韌性和抗壓性，有良好的組織相容性，具有同人體組織相似的特點(diǎn)，手術(shù)墊能減輕對(duì)患者皮膚的受壓程度，側(cè)臥位時(shí)身體的主要受力點(diǎn)在健側(cè)耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)、內(nèi)外踝、肘部等骨隆突部位或肌肉、脂肪較薄之處，如果受壓時(shí)間長(zhǎng)，易引起皮膚壓傷。而高分子凝膠體位墊，能使患者的體重均勻地分配在凝膠上，減輕受壓部位壓力，通過(guò)組織相容性，避免與皮膚過(guò)度摩擦，能有效地減弱壓力、剪切力和摩擦力等對(duì)皮膚的傷害作用，能有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生；同時(shí)凝膠體位墊易清洗，消毒方便，材質(zhì)無(wú)污染，對(duì)人體無(wú)不良反應(yīng)，不支持細(xì)菌生長(zhǎng)，能有效預(yù)防患者皮膚感染[10]。傳統(tǒng)體位擺放法（對(duì)照組）中應(yīng)用傳統(tǒng)海綿體位墊也能起到支撐保護(hù)、緩解壓力的作用，但海綿墊透氣性差，彈性差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)海綿墊局部受壓后，易形成凹陷或壓痕，導(dǎo)致患者局部組織血液循環(huán)不良，出現(xiàn)局部皮膚潮濕和組織瘀血，同時(shí)增加了受壓部位的壓力、剪切力、摩擦力，導(dǎo)致皮膚泛紅、壓痕、水泡增加，該結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者發(fā)生皮膚不良反應(yīng)（泛紅、壓痕、水泡）明顯少于對(duì)照組，能最大限度避免壓傷和壓瘡的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要求手術(shù)床水平，有利于術(shù)中患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的長(zhǎng)短比較；體位固定板擺放法；若手術(shù)床不水平，體位固定板就不能更好的固定在手術(shù)床上，只有手術(shù)床水平，體位固定板才能更好的固定在手術(shù)床上；而傳統(tǒng)體位擺放法只能憑直覺(jué)觀察手術(shù)床的水平;體位固定板擺放法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位擺放法。

通過(guò)上述觀察組和對(duì)照組的比較結(jié)果，可以肯定體位固定板擺放法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位擺放法，既節(jié)省人力和時(shí)間，又可防止股動(dòng)脈受壓、減少體位變動(dòng)調(diào)整次數(shù)及壓瘡發(fā)生，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)部位切口感染率，能有效預(yù)防術(shù)中關(guān)節(jié)置換假體脫位，增加手術(shù)醫(yī)生操作的安全感，提高手術(shù)成功率，在臨床上具有推廣使用的意義。

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