表現為濕疹樣改變的皮膚無綠藻病一例

章強強 李莉 康俞莉 趙穎 朱均昊 朱敏

表現為濕疹樣改變的皮膚無綠藻病一例

章強強 李莉 康俞莉 趙穎 朱均昊 朱敏

患者男，80 歲，頸、胸部皮疹3個月，伴瘙癢，無明顯外傷史及內科疾病。皮膚科檢查:頸前、胸部呈紅斑、暗紅色丘疹，部分融合，少量破潰，覆以少量鱗屑(圖1)。實驗室檢查:白細胞9.25×109/L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.20，單核細胞0.051，嗜酸性粒細胞0.022，紅細胞4.56×1012/L，血紅蛋白 149 g/L，血小板186×109/L。肝腎功能均正常。T細胞亞群:CD3+73%，CD4+48%，CD8+26%，CD4+/CD8+1.85。快速血漿反應素環狀卡片試驗、梅毒螺旋體明膠凝集試驗及人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。

真菌學檢查:取皮屑及破潰組織直接鏡檢為陰性，真菌培養見在沙氏葡萄糖瓊脂培養37℃4 d后呈少量潮濕、灰白色乳酪樣菌落，菌落涂片可見許多大小不一的圓型抱子，壁厚、無菌絲及芽抱，內含內抱子(圖2)。API 20C AUX酵母鑒定試劑條檢測顯示生物編碼為6040040，提示小型無綠藻的可能性為99%。組織病理:PAS染色呈多細胞肉芽腫，壞死組織間可見散在較多的PAS陽性的桑葚樣抱子囊(圖3)。采用ROSCO及Etest二種真菌藥敏試驗顯示菌株對伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感。

分子生物學鑒定:采用Mini-BeadBeater-1小型珠磨器(美國Bio Spec公司)硅珠高速振蕩，機械破壁法提取真菌DNA，分別以克隆法及PCR法擴增無綠藻基因片段，送檢測序，將檢測結果在http：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi數據庫中進行結果查詢與比對，確定菌種。克隆法:通過PCR擴增無綠藻26S大亞基的D1/D2區。質粒抽提DNA，送檢測序。序列分析結果待測菌株PCR產物大小為710 bp，與基因庫中Prototheca wickerhamii菌株的同源性為99%，基因庫登錄號為KJ527598。特異引物PCR法：采用自行設計無綠藻特異引物。PCR擴增產物經1.5%瓊脂凝膠電泳檢測，序列分析結果表明待測菌株PCR產物大小為785 bp，與基因庫中Prototheca wickerhamii標準株(ATCC 30395)的同源性為95%，基因庫登錄號為KJ489015。

圖1 患者頸前、胸部紅斑、暗紅色丘疹圖2 菌落涂片(棉藍染色)見許多大小不一的含內抱子圓型抱子 圖3皮損組織病理:壞死組織間可見較多的PAS陽性的桑葚樣抱子囊(PAS染色) 圖4 治療4周后留少量色素沉著

診斷與治療:根據臨床表現、真菌學及組織病理學檢查，診斷為皮膚無綠藻病。給予口服伊曲康唑膠囊200 mg/d，外用酮康唑乳膏，2周后皮損明顯變平，4周基本消退，留少量色素沉著(圖4)。

討論無綠藻病(protothecoses)是一種機會致病真菌無綠藻引起的一種深部真菌病，也稱原藻病。該菌作為綠藻的一個變種，為一單細胞生物廣泛存在于自然界，可引起人與動物的感染。無綠藻菌廣泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及動物身上，在正常情況下并不致病，只有在創傷或機體免疫力下降時才入侵致病。我國大陸報道9例無綠藻病，其中皮膚型6例(中型無綠藻引起的4例，小型無綠藻2例)；深在感染3例包括小型無綠藻所致腦膜炎2例及1例中型無綠藻波多黎各變種所致淋巴結炎[1-9]。現認為無綠藻病中局限性皮膚型及關節型多發生于免疫系統正常的患者，我們這例檢查顯示細胞免疫也正常。無綠藻病的癥狀尚無特異性，其診斷主要依靠真菌學檢查。標本的直接鏡檢、真菌培養及組織病理檢查是主要手段，組織病理學是診斷本病的金標準。對無綠藻菌種的鑒定除了菌落形態、鏡下結構外(含內抱子的抱子囊是無綠藻屬的重要特征)，糖類、醇類的同化利用，溫度試驗都有助于菌種的鑒定。由于不少鑒定試劑條不能覆蓋近年新發現的無綠藻的變種或亞種，我們采用了分子克隆及測序的方法加以證實。對于本病的治療，現今國外一線治療推薦兩性霉素B或其脂質體，眾多臨床應用已證實其有效性，但由于其不良反應使患者難以耐受，不少患者不得不改用其他抗真菌藥物。二線推薦的藥物為伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑，這些唑類藥物具有中等抑菌活力。本例患者口服伊曲康唑取得良好效果。

志謝上海市醫學真菌分子生物學重點實驗室、上海長征醫院皮膚科、上海市醫學真菌研究所陳敏主治醫師協助分子克隆鑒定

[1]呂桂霞，沈永年，吳紹熙，等.面部皮膚型無綠藻病國內首例報告[J].中華皮膚科雜志，1994，27(3)：139-140.

[2]Shaoxi W，Guixia L，Yongnian S，et al.The first case ofProtothecosis zopfiiin China[J].Chin Med Sci J，2000，15(2)：121-123.

[3]Zhao J，Liu W，Lv G，et al.Protothecosis successfully treated with amikacin combined with tetracyclines[J].Mycoses，2004，47(3-4)：156-158.

[4]張金松，劉志梅，張信江，等.皮膚中型原藻病[J].臨床皮膚科雜志，2006，35(11)：705-706.

[5]Zhang QQ，Li L，Zhu LP，et al.Cutaneous protothecosis in patient with diabetes mellitus and review of published case reports[J].Mycopathologia，2012，173(2-3)：163-171.

[6]Lu S，Xi L，Qin W，et al.Cutaneous protothecosis：two new cases in China and literature review[J].Int J Dermatol，2012，51(3)：328-331.

[7]廖康，陳冬梅，羅蘭，等.腦脊液分離威克原膜菌1例[J].中華檢驗醫學雜志，2003，26(3)：51.

[8]Zhang QQ，Zhu LP，Weng XH，et al.Meningitis due toPrototheca wickerhamii：rare case in China[J].Med Mycol，2007，45(1)：85-88.

[9]Zhang Q，Weng X，Li L，et al.An unusual case of granulomatous lymphadenitis due toPrototheca zopfiivar.portoricensis in an immunocompetent man in China[J].Int J Infect Dis，2010，14 Suppl 3：e32-e35.

2014-03-10)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.025

200040上海，復旦大學附屬華山醫院皮膚科

章強強，Email:zhangqq8@163.com；李莉，Email:lily7121xyq@163.com