全髖關節置換術治療27例髖關節發育不良合并骨性關節炎

羅育潤

廣東省普寧市人民醫院骨外科，廣東普寧 515300

進行性髖關節發育不良(DDH)是由于髖臼先天發育不完全而導致的股骨頭半脫位，從而繼發骨性關節炎[1]。其在我國的發病率約3.9%，女性患者多于男性，約為6:1，多為單側發病，左側多于右側[2]。多數患者在發病初期癥狀不明顯，造成就診不及時，隨著癥狀加重于35 歲左右開始嚴重影響活動，此時就診患者多已伴隨繼發性關節炎[3]。隨著人工材料的產生，全髖關節置換術（THA）的發展，利用髖關節置換進行治療日益被患者接受。髖關節置換在改善股骨頭結構功能、根治骨性關節炎的同時，進行髖臼的骨性再造和復位，從而恢復患者髖關節的解剖生理關系，從而改善患者生存質量。該院自2010年1月開展髖關節置換手術，積累了大量經驗，現將自2010年1月—2011年1月該院骨科收治的27 例（33 髖）髖關節發育不良合并繼發性骨性關節炎進行髖關節置換術的患者進行回顧性分析，豐富全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨性關節炎的臨床治療經驗，提高臨床治療有效率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的27 例（33 髖）髖關節發育不良合并骨性關節炎的患者施行全髖關節置換術，其中Crowe IV 型患者9 例（12髖），Crowe Ⅲ型患者12 例（15 髖），Crowe Ⅱ型患者6 例（6 髖）；女性22 例，男性5 例；患者年齡在34～51 歲，平均38.2 歲。所有患者均有不同程度的患肢功能障礙和髖關節疼痛，肢體縮短在3～16 cm 之間，平均縮短8.8 cm。繼發性骨性關節炎診斷標準：髖臼增生，硬化增厚，或有囊性變；股骨頭邊緣變形，關節間隙變窄，髖臼旁軟組織鈣化及關節腔內游離體。患者髖關節Harris 評分在32～58 分之間，平均(45.15±8.81)分。假體選擇：Stryker 4 髖，Plus 9 髖； 生物型19 髖，骨水泥型1 髖。

1.2 術前準備

所有患者術前均常規行雙側髖關節正位、側位X 片，患側股骨全長正位、側位X 片（上海寰熙DF-312A-1 醫用X 片機）；對患側進行CT 檢查和三維重建（GE 64 層128 排Optima CT660），確定關節發育不良的程度和股骨移位程度，明確真臼位置、前傾角、臼體骨質厚度，股骨端的髓腔寬度等。

1.3 手術方式

患者術前常規使用廣譜抗生素1 d。采用全身麻醉，側臥位。髖關節前外側入路行橫向直切口，逐層切開皮膚、筋膜，切斷臀中肌和臀小肌前1/3 部分，分離后暴露關節囊，從髖關節前側切開關節囊，松解相關肌腱、筋膜，將股骨外旋使股骨頭脫出髖臼，從小轉子上方1.2～1.6 cm 處行股骨頸離斷，取出離斷的股骨頭，充分暴露髖臼。清理髖臼底部組織，松解腱性攣縮，去除骨贅增生，解剖出卵圓窩位置從而確定真骨性髖臼。真髖臼淺而寬，對髖臼進行打磨，依據前傾15°、外展45°對髖臼加深加大，去除底部的脂肪組織和韌帶，注意保持骨量，避免髖臼太薄。若髖臼缺損過大,特別是外上方缺損超過假體面積的1/4 時，應取字體股骨頭的骨質修正后進行植骨，采用螺釘固定后重新打磨[4]。采用髓腔銼對骨髓腔進行打磨擴大，保證假體在骨髓腔內保持與股骨呈15°的前傾角，對于術前患肢縮短嚴重者，可進行髂腰肌的松解。安置假體后進行復位，充分活動髖關節，防止術后假體活動脫位。沖洗關節腔后放置引流管，縫合臀中肌、臀小肌以及相關韌帶，檢查無滲血后關閉切口。

1.4 術后處理

患者術后常規給予預防性抗生素治療，哌拉西林鈉（國藥準字H13022053）5.0～9.0 g/d，常規應用3 d。術后引流管24～72 h無滲出后拔除。給予低分子肝素靜脈（5 000 萬IU 皮下注射）預防深靜脈血栓。術后2 周進行肌力康復訓練，4～6 周下床。對患者隨訪3年，電話詢問，末次要求患者來院復診。

1.5 統計方法

用SPSS13.0 統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計，采用t 檢驗進行分析研究，檢驗水準a=0.05。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間在65～120 min 之間，平均(86.1±11.9) min。所有病例切口均一期愈合，無神經血管損傷，無感染、再脫位發生，術后雙側下肢長度差在0.5～3 cm，平均1.7 cm，較術前（患肢縮短3～16 cm，平均8.8 cm）改善明顯。所有患者均完成3年隨訪，隨訪期間患者生活改善明顯，對治療效果滿意，末次隨訪X 片示假體均位于真髖臼內，骨性覆蓋，無假體松動移位，見圖1、2。

圖1 患者術前髖關節正位X 片，股骨頭移位明顯

圖2 患者術后36 個月復查髖關節正位X 片，可見假體在髖臼內

患者術后Harris 評分為69～95 分，平均（87.88±6.33）分，較術前評分[32～58 分，平均（45.15±8.81 分]差異有統計學意義，見表1。

表1 患者術前、術后比較（±s）

表1 患者術前、術后比較（±s）

術前術后t P時間8.8±1.3 1.7±0.5 29.2829＜0.001 45.15±8.81 87.88±6.33 22.6271＜0.001雙下肢長度差（cm） Harris 評分（分）

3 討論

3.1 髖臼重建的意義

髖關節發育不良患者其髖臼淺而直，不能完全包容股骨頭，造成股骨頭的移位，手術重要部分是找到真臼，重建髖關節的解剖結構，恢復髖關節的力學關系。髖臼的重建是整個置換過程的難點和要點，是防止假體松動再次移位的關鍵[5-6]。龔春柱等學者認為，髖臼外上方骨質負重區缺損超過25%，穩定性差者，術中應根據髖臼缺損情況取自體股骨頭修剪后進行結構性植骨[7]。該次手術患者中有11 例（13 髖）患者真臼的覆蓋缺損大于1/4，對其實施了自體骨質移植修復，并采用相對股骨頭較小的假體從而使假體和真臼之間力學關系更加穩定，所有患者術后愈合良好，與先前報道一致。

3.2 軟組織的松解和重建

由于患者髖關節移位時間過長，其周圍軟組織和韌帶已萎縮或張力過大，特別是CroweⅢ、Ⅳ型的患者，因此要盡可能的讓患肢恢復正常解剖位置，就要對周圍軟組織進行松解和重建，這樣可以在延長已縮短的患肢的同時，使髖關節解剖位置更加牢固，保證假體的活動自如和穩固[8]。該次手術中對所有患者攣縮的關節囊及圓韌帶和瘢痕游離結構進行切除、松解和重建，使解剖結構盡可能的恢復正常，為患者術后恢復提供保障。

3.3 手術注意事項

手術過程中以髕骨位置和股骨內外髁的位置來判斷假體的前傾角度，防止術后假體脫位。牛東升等[9]學者認為選用假體柄為筆直的適用于局部解剖。該次研究中發現，大多數患者其骨髓腔形態尚可，可直接選用筆直假體柄，但少數病例其股骨近段彎曲、結構異常，因此在適當的擴髓修整后，可選用柄體小一號的直柄或符合患者個體變異走形的彎曲柄假體進行安放，輔以骨水泥固定從而滿足患者個體化差異。

通過該次臨床研究從中發現術前進行準確的三維重建，確定髖關節和股骨髓腔的情況，選擇合適的假體并個體化進行測試，有利于手術的順利進行和術后恢復。有條件的醫院可采用假體頸部長度、前傾角度可調節式的假體，從而在手術過程中根據患者實際情況反復測試，從而有效避免肢體過度縮短無法糾正、前傾角過大等問題。

綜上，采用全髖關節置換術對髖關節發育不良進行治療其效果顯著，能充分改善髖關節功能，經短期隨訪其效果肯定。同時患者的個人情況不同，術前的充分準備和術中的正確判斷是手術成功的關鍵。

[1] 白志剛,牛東生,禹全恩，等.全髖關節置換術治療重度成人髖臼發育不良并骨性關節炎的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26（4）:337-338.

[2] 曹林虎,譚倫,吳超,等.髖臼中心化的全髖關節置換術治療髖關節發育不良型骨關節炎[J].臨床骨科雜志,2013,16（6）:639-642.

[3] 赫明堂,楊澤晉,張衛紅.全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良伴骨性關節炎的療效分析[J].疑難病雜志,2012,11（1）:58-59.

[4] 秦宏敏,殷光義,趙良虎,等.非截骨全髖關節置換術治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型成人髖關節發育不良的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20（23）:2145-2149.

[5] 彭昊,陳森,鄭慧鋒,等.生物型假體全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良繼發骨關節炎的療效評價[J].中國矯形外科雜志,2013,21（15）:1502-1507.

[6] 何少斌,劉平.全髖關節置換術治療老年髖關節發育不良繼發骨關節炎患者的臨床療效研究[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17（19）:138-139，142.

[7] 龔春柱,張衛紅,赫明堂.全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨性關節炎[J].臨床骨科雜志,2013,16（3）:272-273.

[8] 曹寅生,盧敏,姚共和,等.生物型全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良29 例回顧性分析[J].中國骨傷,2013,26（11）:962-965.

[9] 牛東生,白志剛,孫璽淳,等.全髖關節置換術治療CroweⅣ型髖臼發育不良并骨性關節炎的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19（23）:1954-1957.