惡性腫瘤調強適形放射治療及質量保證的臨床分析

程 劍 石春梅 齊賽男

1.內蒙古林業總醫院放療科，內蒙古呼倫貝爾 022150；2.內蒙古牙克石市建設社區衛生服務中心，內蒙古呼倫貝爾 022150；3.內蒙古林業總醫院放療科，內蒙古呼倫貝爾 022150

惡性腫瘤是導致人們死亡的重要疾病之一，目前臨床主要通過手術、放化療進行治療。目前隨著臨床治療技術的發展，放療及化療技術均得到較大的發展，臨床調查顯示60%~70%患者在手術前、后均會接受放化療治療[1]。加速器技術、計算機技術、逆向放射治療計劃系統等發展為多葉光柵準直器的調強適形放射的發展及成熟提供了基礎，相較常規化療治療，調強適形放射能夠更加均勻的照射靶區，基本不會對周圍正常組織造成不良影響，腫瘤局部控制率及量均顯著提高[2]。有研究者在對調強適形放射治療的患者進行跟蹤調查時發現患者遠處轉移及復發率均顯著減少，生存時間顯著延長[3]。目前臨床調強適形質量保證的方法尚未確定，為對惡性腫瘤調強適形放射治療的使用及質量保證的方法進行研究，該研究對該院自2012年1月—2013年3月期間收治的88 例惡性腫瘤患者資料進行研究總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的88 例惡性腫瘤患者，其中男51 例，女37 例，年齡32~77 歲，平均年齡（56.56±3.44）歲，腫瘤類型：子宮內膜癌15例，胃癌21 例，肺癌35 例，肝癌10 例，其他7 例，患者入院后接受血常規、肝腎功能檢查，結果均正常，預計生存時間在3 個月以上。

1.2 設備與方法

使用設備：COMPACT 醫用直線加速器（生產公司：瑞典醫科達）、23EX 醫用直線加速器，分別配備80 葉多葉準直器；Xio 治療計劃系統、Synergy 醫用直線加速器、 瑞典醫科達PTW 兩維電離室矩陣、Blue Phantom 三維水箱、DOS1 標準計量儀，LX-40A醫用模擬定位機、PQS-單排螺旋CT。

使用方法： 熱塑面膜固定患者在CT 模擬機的定位床上，將激光燈調至方便操作、 合適位置，1 mm 鉛粒在面膜上標記作為定位參考點。軀體腫瘤常采用5 mm 間距及5 mm 層厚進行連續CT 掃描，頭部腫瘤則以3 mm 間距3 mm 層厚進行掃描。所有掃描數據均經網絡傳送至CMS 間距放射治療計劃系統。醫師對腫瘤體積、計劃腫瘤體積及臨床腫瘤體積勾畫出來，同時勾畫需要保護的正常組織，明確不同靶區的治療劑量，，需要保護的正常組織的最高受照劑量或百分體積劑量。常規情況下為5~9 個野，逆向計算方法對調強適形治療計劃進行設計，不同照射野強調圖經優化后轉換為系列MLC 葉片位置生成文件，并在計算機工作站上輸入保存相關治療數據，為直線加速器治療使用。

CT 模擬方法對等中心位置進行驗證及矯正。根據放射治療計劃系統對射野中心到個別骨性或者到上下左右體表的距離進行測量，將等中心層面CT 橫掃頓面圖像打印出?；颊卟扇《ㄎ粫r體位在CT 床上固定，將驅動激光燈、等中心坐標值輸入激光燈控制電腦向中心點移動，同時在體模表面進行標記。射野附近掃描，層厚與原來相同，間距改為1 mm。比較等中心CT 橫斷面圖像與掃描圖像，對二者誤差進行觀察。若誤差<3 mm 則給予患者有效治療，若誤差值>3 mm 則對誤差原因進行查找，并重新擺位進行掃描，直至誤差達到標準，或者根據誤差值再次校正，校正后再次在射野中心附近進行掃描，間距為1 mm。治療后進行劑量驗證： 照射野調強圖的驗證多通道劑量儀進行多點絕對劑量的驗證，對其誤差進行記錄。

1.3 療效判定

根據世界衛生組織（WHO）腫瘤近期療效報告對近期治療效果進行評價，主要包括完全緩解，部分緩解，穩定劑進展4 部分。治療總有效率為完全緩解率、部分緩解率總和[4]。

1.4 統計方法

利用統計學分析軟件SPSS 14.0 對相關數據展開統計學分析，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者近期及遠期治療效果評價

所有患者均順利接受治療，未出現中斷治療患者；患者治療總有效率為93.2%，患者1年隨訪期內存活率為88.6%，見表1。

表1 患者近期及遠期治療效果評價

2.2 患者治療期間不良反應發生情況

Ⅰ級骨髓抑制16 例，Ⅱ級骨髓抑制5 例；Ⅰ級消化道反應14 例，Ⅱ級骨髓抑制3 例；Ⅰ級皮膚反應7 例，患者經針對性干預后，臨床癥狀均消失或顯著緩解，可繼續治療。

3 討論

隨著調強適形放射治療在臨床的推廣，臨床關于其研究不斷增加，應用領域亦逐漸增加，漆輝雄等在中晚期宮頸癌的治療中采用調強放療同步化療治療，效果顯著[5]。乳腺癌、非小細胞肺癌、食管癌、外陰癌等治療亦逐漸將調強適形放射作為有效的手段。

該次研究中，患者近期治療總有效率為93.2%，治療總有效率較高，相較國內研究稍微偏高，這可能是由于該次研究樣本術數較小緣故。李珠明等在對17 例惡性腫瘤患者進行研究時，在治療中采用多種方法保證惡性腫瘤調強適形放射治療質量，結果顯示射液等中心位置誤差＜3 mm，近期治療總有效率為76.5%；所有患者均耐受，按照計劃完成治療，由此可知，在調強適形放射治療惡性腫瘤時，通過建立臨床質量控制及保證體系，有助于實現治療的順利進行，促進患者康復。吳洪芬在對540 例接受適形調強放療治療的惡性腫瘤患者進行研究中發現，患者近期療效為85.7%，癥狀及體征改善率為85%，對患者進行為期3年隨訪發現患者生存率為63.7%，論證了適形調強放療在惡性腫瘤治療中的有效性。

在調強適形治療中，精確嚴格的放療質量控制有著重要的作用，對象為設備、人員及技術等，操作人員較多，同時分工復雜，然而合作較為緊密、運行狀態、設備眾多、精度不同，需要穩定運行、高度精確；而放療流程較為復雜，步驟較多，各個環節之間相扣，這就要求放療質量必須全面考慮各個環節，全面進行質量控制[6]。

在質量控制中，可通過以下手段實現：①建立完善的質量控制體系，制定物理師、放療醫師、技術員、工程師人員工作的相關規章制度，主要包括保養要求、操作規范、治療期間質控、治療機參數的定期檢測、 特殊患者照射技術要求、 治療期間質控方法等，對其緊急情況處理方法進行明確，從而保證各項工作有章可循。②放射科主任作為調強適形放射治療的監督人員及組織者，對于檢測質量的控制有著重要的作用。放射科主任成員主要應為工程師、放療醫師、物理師及技術人員等，在質控小組中，物理師起主導作用。堅持每月至少進行1 次質控會議，對各部門質控匯報定期聽取，對不同環節質控問題進行協調、解決。③在患者調強適形的治療中，精確放療關鍵為根據患者CT 掃描信息制訂詳細的放療計劃，治療機準確根據計劃對患者進行治療，因此對每次投照的劑量準確及位置準確的要求有著較高要求，這就使得劑量驗證隊伍及精度驗證隊伍有著重要的作用。③加強對調強適形放療流程的管理，在患者體位固定、靶區勾畫、CT 掃描、位置驗證、治療計劃優化、首次投照、劑量驗證、日常投照各個環節中均給予有效的觀察及監測，將患者作為管理的主線，如模擬師在對患者進行完固定及CT 掃描后，由模擬組長對體位及掃描情況進行審核，合格后簽字，患者進入治療計劃；④制定不同病種腫瘤的操作流程。對于腫瘤部位不同患者，對其制定不同的規范，從而實現處方劑量規范、靶區定義統一等，給予患者針對性的治療，實現醫師與物理師之間的默契。⑤在精準放療質量控制中，放療設備的質量控制亦有著重要作用，因此在操作中，需要嚴格按照國家標準對頻數進行設定，并登記在冊。在患者治療前，需要保證機械運動、連鎖電路、真空系統、水氣系統等均處于正常運行狀態，每周定期對模擬定位機、治療機、CT 激光燈、燈光野指示、標尺燈等進行記錄，每月對機架角、治療機射野、床角、小機頭等進行觀察，并做好維護保養工作。⑥加強對員工的培訓及訓練，從而為質量控制提供良好的基礎，尤其是在新技術使用前進行培訓十分重要。

該次研究論證了惡性腫瘤治療中調強適形放射治療的有效性，安全性，同時研究結果與國內大部分結果保持一致，具有一定的臨床參考價值。然而該次研究樣本數較小，可能存在一定的缺陷，需要進一步大樣該研究，從而為臨床提供更為準確科學的依據。

[1] 劉月玲.調強適形放射治療復發性婦科惡性腫瘤臨床觀察[J].臨床醫學，2012，3（4）：88-89.

[2] 劉志凱，楊波，胡克，等.螺旋斷層調強放療技術的臨床應用[J].協和醫學雜志，2013,4（4）：397-403.

[3] 漆輝雄，杜珂，孫秋實，等.調強放療同步化療聯合熱療治療中晚期宮頸癌的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2013,29（17）：2928-2929.

[4] 劉丹.乳腺癌放射治療放射性心臟損傷的研究狀況[J].腫瘤預防與治療，2013,26（4）：240-245.

[5] 貢海，景軍，褚慶亞.培美曲塞結合圖形引導調強放射治療非小細胞肺癌的臨床應用[J].實用臨床醫藥雜志，2013,17（11）：106-107.

[6] 孟君.高壓氧輔助治療放射性神經損傷相關問題的探討[J].國際放射醫學核醫學雜志，2013,37（6）：381-384.

[7] 白振京，葛紅，李國文.調強適形放射治療對復發性婦科惡性腫瘤的療效分析[J].現代預防醫學，2010,37（18）：3571-3572.

[8] 張偉，李國平，辛海燕.腫瘤放療新技術——容積弧形調強放射治療技術[J].中國醫療設備，2011,26（12）：103-105.

[9] 劉來成，張維明.放射治療在口腔頜面部惡性腫瘤治療中的應用進展[J].醫學理論與實踐，2010,23（8）：933-936.