嚴重腦外傷患者傷后血糖水平與病情、預后的相關性研究

楊延飛

鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經外科，河南洛陽 471009

腦外傷后腦組織缺血缺氧，影響了下丘腦、垂體前葉功能而導致神經和內分泌結構和功能的改變，進而引起血糖水平升高，血糖水平升高則會加重并引起繼發性腦損傷，可誘發急性心、腦血管事件發生，導致死亡率增加，影響患者病情進展和預后[1]。張剛中等[2]證實腦損傷患者血糖水平在評估病情及預后具有一定的臨床價值。血糖水平檢測具有簡便、客觀、快捷、準確的特點，有利于臨床醫生對患者的疾病及時進行評估，制定合理的治療方案[3]。為此，在2011年3月—2013年3月間對該院神經外科收治的130 例嚴重腦外傷患者的血糖水平進行監測，旨在了解患者血糖水平與患者病情及預后的相關性，為臨床嚴重腦外傷患者病情及預后的判斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院神經外科收治的嚴重腦外傷患者130 例，患者納入標準： ①均于受傷后＜6 h 入院并進行各項常規檢查及輔助檢查；②無其他部位嚴重損傷者；③入院前未使用影響血糖水平的藥物；④排除有糖尿病史者；⑤排除合并心、肺、腎嚴重疾病者；⑥患者受傷前、傷后累積＞2 h 未進食。患者入院時根據1974年英國Glasgow 昏迷評分法進行評分[4]：①睜眼：無睜眼，1 分；刺痛后睜眼，2 分；聞聲后睜眼，3 分；自動睜眼，4 分。②應答：無應答，1分；單音節，2 分；雜亂，3 分；不切題，4 分；切題，5 分。③肢體運動： 無肢體運動，1 分；伸直肢體，2 分；屈曲肢體，3 分；逃避，4分；定位,5 分；遵囑，6 分。睜眼、應答、肢體運動分別評分后合計總分，總分為0～15 分，評分越低提示病情越重。根據患者的Glasgow 昏迷評分分組，分為7～8 分組、5～6 分組、≤4 分組。7～8分組46 例，其中男28 例，女18 例；年齡16～68 歲，平均(37.9±7.9)歲；閉合性損傷37 例，開放性損傷9 例；受傷原因：車禍傷27例，墜落傷13 例，砸傷2 例，刀砍傷1 例，其他意外損傷3 例；非手術治療32 例，手術治療14 例。5～6 分組58 例，其中男34 例，女24 例；年齡15～67 歲，平均(38.0±8.2)歲；閉合性損傷45 例，開放性損傷13 例；受傷原因：車禍傷32 例，墜落傷16 例，砸傷4例，刀砍傷2 例，其他意外損傷4 例；非手術治療44 例，手術治療14 例?！? 分組26 例，其中男16 例，女10 例；年齡16～69 歲，平均(38.3±8.5)歲；閉合性損傷21 例，開放性損傷5 例；受傷原因：車禍傷12 例，墜落傷10 例，砸傷2 例，刀砍傷1 例，其他意外損傷1 例；非手術治療18 例，手術治療8 例。

1.2 血糖測定及判斷標準

血糖測定方法： 所有患者于傷后＜24 h 及入院后第3 天、5天、8 天時，采集清晨臥位時空腹靜脈血3 mL。對死亡患者于臨終前采集靜脈血3 mL。血糖測定采用血生化儀法測量，儀器采用日立7020 型全自動生化分析儀?；颊呔e極治療原發病，但不給予含糖液體的輸入和不應用糖皮質激素。

判斷標準：正常血糖:空腹血糖≤6.1 mmol/L；高血糖：＞6.1 mmol/L；高血糖持續時間短：入院第4 天血糖恢復正常；高血糖持續時間中等：入院第4 天至第8 天血糖恢復正常；高血糖持續時間長：入院第8 天血糖仍未恢復正常。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0 版本統計學軟件處理數據。血糖測量結果用（±s）表示，組間比較采用方差分析，血糖與病情、預后的相關性采用Spearmans 相關分析,計數等級資料用百分比表示，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 3 組入院后不同時間點血糖水平比較情況

3 組患者入院24 h、3 d 時血糖逐漸升高，入院后第5 天、8天時逐漸下降，但仍高于正常水平(P＜0.05)。在相同的時間點7～8分組血糖水平低于5～6 分組，5～6 分組血糖水平低于≤4 分組(P＜0.05)。見表1。

表1 3 組不同時間點血糖水平比較情況[（±s），mmol/L]

表1 3 組不同時間點血糖水平比較情況[（±s），mmol/L]

7～8 分5～6 分≤4 分t P組別6.8±0.9 8.9±1.0 10.7±1.4 3.627 0.00＜24 h 7.3±0.9 10.2±1.1 13.5±1.6 3.809 0.00第3 天6.6±0.8 8.7±0.9 12.7±1.2 3.484 0.00 6.2±0.6 7.4±0.7 8.6±1.3 3.027 0.00第5 天 第8 天

2.2 3 組高血糖持續時間比較情況

7～8 分組高血糖持續時間短的比例明顯高于5～6 分組及≤4分組，≤4 分組高血糖持續時間長的比例明顯高于7～8 分組及5～6 分組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3 組高血糖持續時間比較情況[n（%）]

2.3 嚴重顱腦外傷患者病情嚴重度、預后與血糖水平的關系

以患者入院時Glasgow 昏迷評分作為應變量，血糖水平作為自變量，Spearmans 相關分析顯示，Glasgow 昏迷評分與血糖水平呈負相關性(r=-0.68，P=0.00)。該研究中130 例嚴重腦外傷患者共死亡28 例，其中7～8 分組死亡1 例，死亡率為2.2%；5～6 分組死亡7 例, 死亡率為12.1%；≤4 分組死亡20 例, 死亡率為76.9%。5～6 分組死亡率明顯高于7～8 分組(χ2=5.437,P=0.00)，≤4分組死亡率明顯高于5～6 分組(χ2=6.917,P=0.00)。

3 討論

腦外傷是常見神經外科急癥，其發生率極高，是患者死亡和病殘的重要原因之一。因此，尋找一種有效的方法在腦外傷急性期對患者病情及預后進行評估，是目前大多數神經外科醫生關注的問題。Glasgow 昏迷評分是對腦外傷嚴重程度進行評估的重要工具之一,其評分越低則表明腦外傷越嚴重，而低于4 分者存活率較低。目前，許多研究表明，血糖水平與腦外傷病情有關[5]。該研究結果顯示，隨著患者Glasgow 昏迷評分的降低，其血糖水平明顯上升，提示嚴重顱腦外傷的嚴重程度與血糖水平存在一定的關系； 進一步對Glasgow 昏迷評分與血糖水平進行Spearmans 相關性分析發現，兩者呈負相關性，結果與程錦娥等[6]的研究相一致，這可能是由以下機制引起：①顱腦外傷尤其是嚴重顱腦外傷可明顯增加血清兒茶酚胺和胰高血糖素水平，進而促進肝糖原大量分解產生血糖進入血液，使血糖升高[7]。②嚴重顱腦外傷可引起部分炎性因子如IL-6 和IL-8 水平增高，這些細胞因子可影響葡萄糖的利用，最終導致血糖增加[8]。③嚴重腦外傷急性期某些藥物的使用，如甘露醇、某些降壓藥、激素等均可引起血糖升高，且可造成類似糖尿病的病理損害[9]。已有研究證實，腦損傷后血糖的升高可引起廣泛的腦細胞損害，產生繼發性中樞神經損害；腦外傷患者由于交感腎上腺皮質功能過度興奮，引起內分泌功能紊亂，進而使腦組織損傷加重[10]。

腦外傷急性期應激性高血糖通常維持時間較短，當應激狀態過去后，血糖也逐漸恢復至正常[11]。該研究中3 個分組血糖水平在傷后3 d 內逐漸升高，隨后開始下降，但Glasgow 昏迷評分較低的患者血糖水平恢復較慢，這可能與傷情較嚴重有關，另外研究結果顯示，7～8 分組高血糖維持時間較短的患者比例較高，而≤4 分組高血糖維持時間較長的患者比例較高，說明嚴重顱腦外傷病情與高血糖維持時間也有明顯的關系，高血糖持續時間越長，其病情越越嚴重，預后越差。

該研究對不同Glasgow 昏迷評分患者的預后進行比較發現，7～8 分組死亡率明顯低于5～6 分組及≤4 分組，而≤4 分組死亡率最高，達76.9%(P=0.00)，說明嚴重顱腦外傷患者入院血糖水平及高血糖維持時間與預后有著密切的聯系。這是由于嚴重腦外傷患者急性期發生腦水腫可致腦組織缺血、缺氧，增加腦組織對葡萄糖的利用，產生大量的乳酸，而乳酸可增加細胞膜通透性，促使大量Ca2+進入腦細胞內，使腦損害加重，患者昏迷加深、時間延長，進而產生一系列并發癥；血糖升高易引起高滲性昏迷，增加病死率[12]。羅運山等[13]研究亦表明，顱腦損傷越重，血糖值則越高，提示顱腦外傷患者血糖升高程度越高，其機體應激程度越強，病情越重，預后也越差，病死率風險也越高。

綜上所述，嚴重顱腦損傷患者的入院血糖水平與其病情及預后存在一定的相關性，因此動態的監測患者血糖水平結合Glasgow 昏迷評分，可較準確、快速的評估嚴重顱腦損傷的嚴重程度及預后。

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