醫護閉合式循環溝通配合培訓在急性心肌梗死搶救中的應用1）

鄭 艷，李玉肖，付 沫，黃 俊，桂月玲，傅保國，王曉娟

急診搶救過程中醫護人員間的有效溝通，是提高搶救質量和速度的基礎，是搶救工作準確有序、及時高效的有力保障。目前，國內搶救中的醫護配合相關文獻主要側重于搶救技能的配合、搶救流程的改進、以病人為對象的溝通等問題的研究，對于搶救過程中以醫生護士為研究對象的溝通較少。根據王曉娟等［1］對于臨床搶救過程中醫護溝通現狀調查分析，需要制訂一套流程規范、實用有效的溝通程序。醫護閉合式循環溝通是指在搶救過程中以團隊領導為主導的溝通方式［2］。在搶救過程中，以醫生或有經驗的高年資護士為信息指令發出者，信息發送者必須清晰地表達信息的內涵，且重視信息接收者的反應并根據其反應及時修正信息的傳遞，信息接收者正確理解信息內容并確認，準確執行信息指令，及時反饋執行情況，從而形成完整的不受外界干擾的閉合的“溝通環”，以保證醫囑的有效執行和搶救工作的安全高效。我科于2014年3月─2014年4月以急性心肌梗死（AMI）為例，通過模擬急救現場，對AMI急救過程中的醫護配合進行閉合式循環溝通干預指導，效果良好。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 培訓對象 選擇我院急診科共38名醫護人員（排除急診科主任1名、護士長1名、新入科護士2名），其中醫生12名，護士26名。12名醫生工作年限5年～20年；副主任醫師2名，主治醫師3名，住院醫師7名。26名護士中，男5名，女21名；年齡24歲～36歲；職稱：主管護師5名，護師14名，護士7名；學歷：研究生1名，本科16名，專科9名。

1．2 培訓方法

1．2．1 培訓前的模擬演練 在2014年3月的第1周進行培訓前的模擬演練，病例為AMI病人的搶救。搶救流程以科室制定的AMI急救流程為依據，對病人實施維持生命體征的緊急救護：行12導聯心電圖、心電監護、平臥保暖、吸氧、開放靜脈通道、鎮痛、早期抗凝、必要的實驗室檢查、病情評估及安全轉運，以轉運前準備結束。搶救地點為急診科搶救室，所有搶救物品、儀器及藥品均統一配置。搶救角色定位為一醫兩護，將全科38名醫護人員用隨機數字法分為13個小組，分2個時段進行模擬演示以達到全員參與的目的。搶救過程要求盡量與實際工作相符，全程進行錄制。急診科主任、護士長、高年資老師及其他組成員參與評價。

1．2．2 建立AMI搶救中的閉合式循環溝通標準和規范培訓 ①根據中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”［3］制定急性心肌梗死的搶救流程并對醫護人員進行大致分工。醫生（1名，團隊領導者）：站立病人右胸位，負責組織、指揮搶救過程；監督每個團隊成員的表現；支持團隊成員；示范最佳團隊行為；著重于病人的全面治療。護士（2名，團隊成員）：熟練掌握各項搶救常規及急救技術。清楚任務的分配并做好履行職責的準備，致力于成功。護士A：負責評估操作，站于病人左側頭部，協調護士，配合醫生完成搶救；負責吸痰，維持氣道通暢、監測生命體征和儀器管理。護士B：負責急救操作，站于病人右下部；負責配藥和準備靜脈用藥；隨時做好搶救記錄，保證搶救記錄的完整和準確性。②制定醫護配合總原則。嚴肅認真、有條不紊、分工明確，急救意識統一，注意力高度集中，情緒穩定。搶救時醫囑應遵循一個指令，二個反饋（確認反饋、執行反饋）原則；指揮者注意要點：一次只發一個指令，確保正確清晰，重視接收者的反饋；接收者注意要點：一定要做到“四清”（聽清、問清、復述清、反饋清）。③溝通的程序要求：搶救醫囑只能由指揮搶救者發出，護士復述，醫生認可后執行；護士執行醫囑后向醫生反饋執行情況；醫生收到護士執行上一醫囑的反饋信息后再發出下一醫囑。④溝通的內容要求：每次只能發出1個醫囑，醫囑內容敘述完整，有特殊提醒時加以強調；敘述順序為藥物濃度、藥名、劑量、用法、時間等特殊要求；醫囑語言結構要求名詞在前，動詞在后；溝通的語言要求使用普通話，語氣友好、恰當（避免冷淡或大聲喊叫），語調中等，語速稍慢，語音清晰。⑤溝通的分工：指定人員負責搶救過程中的對外聯系與溝通，其他搶救人員杜絕與搶救工作無關的語言。⑥溝通的環境要求：非搶救人員不得入內，避免嘈雜。通過培訓要求參與搶救的醫護人員都掌握以下幾點：AMI的搶救流程；自己及他人承擔的職責；搶救過程中團隊成員間如何有效配合。培訓時間為2014年3月第2周和第3周。

1．2．3 培訓后再次同組模擬演示 方法同培訓前。時間為2014年3月第4周。

1．3 評價工具 自行設計“醫護閉合式循環溝通培訓評價”調查問卷，此調查問卷共40個條目，分為4個維度，分別是醫囑相關性、團隊溝通相關性、團隊配合相關性、團隊指揮者。采用Likert 5級評分，其中“不滿意”計0分、“一般”計1分、“較滿意”計2分、“滿意”計3分、“非常滿意”計4分。總分160分，＜53分為低等水平，54分～108分為中等水平，109分及以上為高等水平。調查問卷的Cronbach’sα為0．81，重測信度為0．85。本調查表于培訓前后發放，采用不記名方式調查所有接受培訓的醫護人員，問卷當場回收。回收率100%，有效問卷100%。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件對原始數據進行數據雙人錄入和統計學分析，人口學資料采用頻數表示，“醫護閉合式循環溝通培訓評價”調查問卷總分及各維度得分采用均數±標準差（±s）表示，培訓前后比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 醫護人員對閉合式循環溝通培訓評價結果（見表1）

表1 38名醫護人員對閉合式循環溝通培訓評價 人（%）

2．2 醫護人員閉合式循環溝通培訓前后比較 統計結果顯示，培訓后醫護人員醫囑相關性、團隊溝通相關性、團隊配合相關性、團隊指揮者及總分均比培訓前提高，差異有統計學意義（P＜0．01）。

3 討論

3．1 醫護閉合式循環溝通可以提升醫護人員實踐能力，提高急救效率 培訓前部分醫護人員對AMI流程不清晰，不熟悉指南，缺乏實踐經驗。培訓后所有人員都能對病人實施及時、有效的搶救，對整個搶救過程做到心中有數。熟練掌握急性心肌梗死流程并嚴格按標準執行。通過規范的模擬演練提升了醫護人員的實踐能力，提高了急救效率。

3．2 醫護閉合式循環溝通可以增強醫護人員急救能力，提升專業素質 培訓前醫護人員對AMI搶救過程中的口頭醫囑執行缺乏規范性，如醫囑內容、順序、未重視反饋等導致搶救過程中分工不明確，出現漏執行醫囑、未按醫囑順序執行醫囑及2名護士同時執行同一醫囑而忽略另一醫囑等混亂現象。培訓后醫生下達醫囑注重程序、方式、方法及反饋情況，醫囑下達應用恰當的語調，簡短的語言，肯定的語氣來傳遞。避免了沒有詢問或收到醫囑已執行的確認時分配更多任務及對搶救任務執行不明確等現象的發生。規避了搶救過程中醫囑指令不清、醫護理解偏差、醫護配合脫節等問題的發生，保證了搶救質量，提升了醫護人員的急救能力及專業素質。

3．3 醫護閉合式循環溝通可以培養團隊協作精神，提高團隊綜合素質 培訓前醫護人員間對搶救過程中的配合溝通認識不足，團隊觀念淡薄，以自我為中心完成操作，忽視他人的工作。培訓后每個搶救團隊都體會到團隊成員間溝通與配合的重要性。在清楚自己的任務時還能明確他人的任務，做到分工明確，配合默契。認識到最佳的團隊是由彼此相互尊重，且以一種平等的支持方式共同工作的成員組成。能以飽滿熱情的狀態投入到搶救工作中，互相尊重理解，體現了有效的團隊交流和團隊協作能力，提高了團隊綜合素質。

4 小結

醫護合作是指醫生和護士一起工作，共同承擔為病人解決問題的責任，共同決定、執行病人的治療護理措施的過程［4］。在AMI的急救過程中強調“時間就是心肌，時間就是生命”［3］。在實際搶救過程中，在爭分奪秒的搶救現場，最需要的是急救護士的快速應對及搶救人員之間的默契配合與協調［5］。閉合式循環溝通法提高了醫護人員對AMI搶救過程中醫護溝通重要性的認識，醫護人員通過培訓掌握了有效溝通的方法并能熟練運用，促進臨床搶救工作的規范有序、安全高效。

［1］ 王曉娟，付沫，桂月玲．臨床搶救過程中醫護溝通現狀調查分析［J］．護理實踐與研究，2013，10（22）：1－3．

［2］ 王暄．健康從業人員高級心血管生命支持［M］．北京：人民衛生出版社，2009：11．

［3］ 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會．急性心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690．

［4］ Baggs JG，Ryan SA，Phelps CE，et al．The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medicalintensive Care unit［J］．Heart Lung，1992，21（1）：18－24．

［5］ 高愛萍，李蔓如．運用仿真模擬急救演習提高護士急救能力［J］．護理學雜志，2006，21（15）：46－47．