壓瘡定義和分期的研究進(jìn)展

徐 玲，高曉陽(yáng)

壓瘡（pressure ulcer，PU）是目前常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病原因非常復(fù)雜。目前各國(guó)使用不同的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述壓瘡這一健康問(wèn)題并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)，但由于壓瘡定義和分期不清使得壓瘡的現(xiàn)患率和治療費(fèi)用居高不下［1－3］。澄清壓瘡的定義和分期可以確保其診斷，預(yù)防及治療順利進(jìn)行。本文就壓瘡定義和分期的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在推動(dòng)壓瘡護(hù)理的進(jìn)展。

1 壓瘡定義中涉及的問(wèn)題

1．1 壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素 壓瘡的發(fā)生和許多因素有關(guān)，可分為外源性因素和內(nèi)源性因素。

1．1．1 外源性因素（extrinsic factors） 主要產(chǎn)生于來(lái)自軟組織的機(jī)械力，如壓力、剪切力和摩擦力（三力合說(shuō)）和潮濕等［4－6］。壓力（pressure force）是指垂直作用于單位體表面積上的力。在坐位或臥位時(shí)，骨隆突處和物體表面之間的組織受壓，因此這些部位最容易發(fā)生壓瘡。目前檢索到的文獻(xiàn)一致認(rèn)為壓力是發(fā)生壓瘡的最主要因素，因此減壓是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵［7］。剪切力（shear force）導(dǎo)致相應(yīng)組織的扭曲和受壓，壓力垂直作用于組織上，而剪切力產(chǎn)生對(duì)角力。當(dāng)病人床頭抬高＞30°時(shí)，病人身體下滑使得骶尾部皮膚與骨性標(biāo)志形成剪切，其形成的潰瘍稱(chēng)為剪切性潰瘍［4］。然而由于壓力必然導(dǎo)致剪切力的發(fā)生，剪切力壓迫受壓組織，因此很難區(qū)分壓力和剪切力［6］。由于皮膚含有膠原蛋白和彈性纖維提供張力，因此深層組織結(jié)構(gòu)如肌肉和皮下脂肪比皮膚組織對(duì)剪切力更敏感、更脆弱。摩擦力（friction force）是作用于皮膚表面方向相反的平行力，摩擦力更容易損傷皮膚淺層。附加因素（如失禁引起的潮濕）是引起皮膚淺層損傷的促發(fā)因素。最近一項(xiàng)通過(guò)高分辨超聲掃描的觀(guān)察性研究證實(shí)了當(dāng)摩擦力影響到真皮時(shí)，深層組織仍然保持完整［6，8］，因此，摩擦力和潮濕都不會(huì)導(dǎo)致更深層的組織損傷。

1．1．2 內(nèi)源性因素（intrinsic factors） 主要是取決于軟組織對(duì)機(jī)械力的敏感性，包括移動(dòng)能力受限、基礎(chǔ)病、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱、貧血、感染和內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等［9］。

1．2 壓瘡定義（difinition of pressure ulcer）的演變 通過(guò)對(duì)壓瘡研究文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的數(shù)十年，壓瘡的定義和分期發(fā)生了巨大的變化，尤其是近年來(lái)，許多學(xué)者進(jìn)行了壓瘡機(jī)制的研究，加速了壓瘡定義和分期更新的進(jìn)程。可能自從有了人類(lèi)，即有壓瘡存在。19世紀(jì)首次在出土的人類(lèi)木乃伊身上發(fā)現(xiàn)了壓瘡并在科學(xué)文摘中將其稱(chēng)為“decubitus ulcer”，Decubitus來(lái)自拉丁語(yǔ)decumbere，是“躺下”的意思［10］。壓瘡（pressure sore）又稱(chēng)為褥瘡（bedsore，decubitus ulcer），20世紀(jì)70年代早期普遍使用“壓力性潰瘍（pressure ulcer）”這一術(shù)語(yǔ)［6］。各個(gè)機(jī)構(gòu)的壓瘡定義盡管表述不同，但關(guān)鍵內(nèi)容并沒(méi)有很大的差異。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（National Medical Library）使用“壓力性潰瘍”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)索引PubMed和Medline上的相關(guān)文章，并將其定義為“當(dāng)長(zhǎng)期處于同一體位，皮膚和組織由于長(zhǎng)期受壓而引起的潰瘍，如臥位時(shí)，組織持續(xù)受壓引起的缺血，最常發(fā)生于骨突處［11］。在醫(yī)學(xué)主題詞表（Medical Subject Heading，MeSH）上壓力性潰瘍和壓瘡、褥瘡是同義詞。醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Excerpta Medica database，EMBASE）將壓瘡分類(lèi)在皮膚潰瘍下。同樣的，第10版國(guó)際疾病分類(lèi)（International Classification of Disease－10－Clinical Modification，ICD－10－CM）中壓瘡也是在皮膚和皮下組織疾病的分類(lèi)下，代碼為L(zhǎng)89，根據(jù)其部位和分期的不同共有不同的代碼表示［12］。歐洲壓瘡專(zhuān)家組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡定義為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力和（或）摩擦力作用而通常發(fā)生于骨隆突處的局限性損傷。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素所起的重要性有待于探索［13，14］。”《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中將壓瘡定義為“由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死［15］。”

2 壓瘡分期（pressure ulcer staging system）的演變

通過(guò)對(duì)Medline的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前主要描述詳細(xì)的壓瘡分期系統(tǒng)有Daniel壓瘡分期系統(tǒng)、Shea壓瘡分期系統(tǒng)以及對(duì)Shea分期進(jìn)行修訂后形成了NPUAP壓瘡分期系統(tǒng)等。各個(gè)分期數(shù)量稍有不同。

在Daniel的分期系統(tǒng)中描述，不管是體內(nèi)或體外研究中，由于表皮深層細(xì)胞更能耐受缺氧，因此肌肉和皮下組織比皮膚和表皮更早受損。在整個(gè)壓瘡發(fā)病過(guò)程中隨后即發(fā)生表皮壞死［16］。在出現(xiàn)臨床指證前表皮已受損而發(fā)生此種類(lèi)型的壓瘡，最終皮膚破損出現(xiàn)深且滲液量大的傷口。而一旦觀(guān)察到皮膚破損，即說(shuō)明深層已發(fā)生了不可逆的損害。通常在外科或臥床病人中可以觀(guān)察到深度潰瘍。

世界上第1個(gè)記錄完整的壓瘡分期系統(tǒng)是1975年由Shea［17］提出的Shea分期系統(tǒng)，其中描述壓瘡起源于淺表層并逐漸進(jìn)展到肌肉甚至骨等深層組織。病人大小便失禁使得皮膚防御能力減弱，導(dǎo)致其對(duì)壓力的耐受能力降低，因此表皮和真皮更早出現(xiàn)可見(jiàn)的損害。Shea分期包括5期，即Ⅰ期～Ⅳ期壓瘡和閉合性壓瘡（closed pressure sores）［與 NPUAP更新的壓瘡分期中的可疑深度組織損傷（suspected deep tissue injury）相似］，1980年之前，Shea分期是美國(guó)使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)。隨后的數(shù)年中，在此分期的基礎(chǔ)上，臨床專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行了數(shù)次的修改。NPUAP是一個(gè)獨(dú)立的、非盈利性組織，致力于壓瘡的預(yù)防和管理。1989年，NPUAP制定了一套標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述壓瘡的定義和分期并于2007年進(jìn)行了更新，是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統(tǒng)之一［14］。見(jiàn)表1。

表1 壓瘡分期描述

3 小結(jié)

我國(guó)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教科書(shū)中仍將壓瘡分為4期，分別為淤血紅潤(rùn)期、淺度潰瘍期、深度潰瘍期、愈合期［15］。許多壓瘡分期都是隨著數(shù)字的上升而組織受累的嚴(yán)重程度也隨之升高。不同的分期方法，給國(guó)際間的交流和研究帶來(lái)了嚴(yán)重的困難。鑒于國(guó)內(nèi)的專(zhuān)科護(hù)士（尤其是傷口造口專(zhuān)科）的發(fā)展和壓瘡研究現(xiàn)狀，目前臨床上傾向于使用2007年NPUAP更新的壓瘡定義和分期。因此，如何利用循證方法來(lái)縮小臨床壓瘡護(hù)理與學(xué)校理論教學(xué)和執(zhí)業(yè)考試之間的差距是目前護(hù)理教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題。

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