早期干預對高膽紅素血癥嬰兒神經心理發育的影響1）

謝 芳，李 穎

高膽紅素血癥（HB）是新生兒期常見癥狀，常累及多器官及免疫系統，如腦、肝、腎、心以及細胞免疫功能的損害，其中最嚴重的是對神經系統的損害［1］。當未結合膽紅素超過342μmol／L時，可能導致感音神經性聾，至少在一定程度上損害耳蝸外毛細胞。新生兒高膽紅素血癥是導致聽神經病的最常見因素，延伸引起智力、聽力和神經系統的損害。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月—2012年12月在我中心接受早期干預治療嬰兒87例，均符合病理性黃疸標準［2］。胎齡31周～42周，出生體重 1600g～ 4300g。臨床實驗室血清膽紅素檢測，早產兒＞100．0μmol／L，足月新生兒150．0μmol／L～250．0μmol／L。將研究對象按接受干預治療起始時間進行分組，其中新生兒期接受干預治療56例為選擇組，嬰兒6個月齡期接受干預治療31例為對照組，均在6個月齡時進行神經心理發育檢查評分。兩組胎齡、性別、產式、出生體重等相關資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 早期干預實施方案 根據鮑秀蘭［3］提出的《0歲～3歲早期干預大綱》，以家庭為基礎，在新生兒期進行視、聽、抬頭及四肢活動訓練，嬰兒期進行感知、視聽、語言、記憶和動作訓練，按摩及嬰兒物理治療，并預防性給予腦細胞營養藥物。高膽紅素血癥的早期干預治療，從新生兒期開始，可明顯增加有效性，且不影響患兒的成長發育，運用模式為多感官的綜合刺激，具體如下。

1．2．1．1 追視訓練 未成熟腦的可塑性最強，代償能力最好，神經系統早期的可塑性表現為可變更性和代償性，可變更性是指某些細胞的特殊功能可以改變，如視覺系統細胞移植到其他器官系統，視覺細胞改變它的功能，而與其他生理細胞結合而起新的作用。代償性則指一些細胞能代替另一些細胞的功能，在神經細胞缺損時，可以得到修復，在此期給予良性刺激，可促進腦結構和功能代償，包括軸突繞行投射，樹突不尋常分叉，產生非常規的神經突能等［4］。應從新生兒期及早建立視覺感應功能，注視及追視物體的能力。可采用紅球追視訓練以及給予黑白卡片注視訓練。

1．2．1．2 追聽訓練 出生后就具有聽覺功能，新生兒對人類聲音較其他聲音更敏感和偏愛，對母親的聲音更為注意。應引導母親在嬰兒面部附近距離20cm從左至右、從上至下各個方向逗引嬰兒，也可以用搖鈴逗引嬰兒，引發追聽。音樂對嬰幼兒的智能發展有積極的影響，音樂刺激可能對右腦神經細胞的生長有促進作用，音樂可以提高右腦創造能力和加強直覺思維，改善注意力和記憶力。在播放音樂時，同步進行親子活動：抱嬰兒在懷內，隨節奏翩翩起舞，隨音樂節拍輕輕搖晃寶寶的身體，當音樂改變時，亦變換活動方式及節奏。

1．2．1．3 特殊音樂療法 音樂對嬰幼兒的智能發展有積極的影響，音樂刺激可能對右腦神經細胞的生長有促進作用，音樂可以提高右腦創造能力和加強直覺思維，改善注意力和記憶力。選用管弦樂為主的音樂，使嬰兒感覺到舒適、安全，減少緊張感。為治療師進行撫觸訓練做準備，亦可在做水療時播放音樂給予嬰兒安全感。

1．2．1．4 水療聯合嬰兒撫觸訓練 在室溫28℃～30℃的房間里，水溫37℃左右，進行5min～10min的嬰兒水療后以鮑秀蘭教授提出的嬰兒撫觸操，給予觸覺、溫度覺、壓力覺刺激并改善血液循環，增加心肺功能，緩解肌肉緊張。

1．2．1．5 球上訓練 對存在運動功能障礙的嬰幼兒，由專職康復治療師，采用Boabath神經療法及上田法治療，控制異常運動模式，建立正常功能。指導家屬掌握家庭訓練，配合肢體訓練治療，爬能訓練能鍛煉嬰兒的四肢及大腦的平衡能力。從新生兒期給予嬰兒巴氏球上仰臥位及俯臥位，抬頭訓練，可以有效刺激到前庭覺、觸覺，時間以不超過3min為宜。

1．2．2 評價方法 根據首都兒科研究所和中國科學院心理研究所共同編制的0歲～6歲兒童神經心理發育量表［5］改編修訂6個月齡檢查量表，評價研究對象的神經心理發育程度，量表分為4個主項目16個子項目，包括軀體運動（扶物體可站片刻、輕拉腕即坐起、獨立頭身前傾、仰臥翻身）、行為能力（搖動撥浪鼓、抓住近處玩具、會撕紙、把桌上積木集中）、語言表達（高聲叫、伊語作聲、對人及物發聲、模仿發語）、認知程度（逗引時有反應、叫名字轉頭、認親人、見食物興奮）。采用逐項累積評分法，項目與總分的一致性為0．2～0．6，對目標值靈敏度為0．77，特異度為0．72。量表為正性評分，分值越高，心理發育健康指數越高。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，將差異有統計學意義（P＜0．05）的變量，設定95%置信區間，進行Logistic回歸分析。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組神經心理發育檢查評分比較（±s） 分

表1 兩組神經心理發育檢查評分比較（±s） 分

組別 例數 軀體運動 行為能力 語言表達 認知程度選擇組 562．41±0． 502．95±0． 472．10±0． 362．26±0．43對照組 312．11±0． 472．38±0． 331．33±0． 371．73±0．28 t值 2．94 2．78 3．37 3．79 P 0．019 0．007 0．003 0．012

表2 兩組神經心理發育檢查評分Logistic回歸分析

3 討論

高膽紅素血癥對嬰兒神經行為發育的可塑性是近年來學者們關注的重點。張偉忠等［6］對68例HB患兒進行分組比較后認為，早期干預可明顯改善HB患兒的智力發育水平，對促進患兒智力發育，防治智力低下等有一定效果。本研究采用綜合性干預措施，于新生兒出生1周后開始進行系統的干預治療。在接受正規的干預治療的同時，對家屬給予培訓指導，取得他們的積極配合，有著重要的作用。母親通過哺育和寶寶肌膚接觸最多，對寶寶的撫摸、親吻和摟抱時間最長，向嬰兒微笑、點頭、逗引，對豐富寶寶的情緒情感、積極健康地發展均有著重要影響。本研究結果顯示，新生兒期接受治療與未接受干預治療6個月齡嬰兒神經心理發育指標比較差異有統計學意義（P＜0．05），高膽紅素血癥的早期干預治療效果顯著。綜上所述，早期的綜合干預治療，對降低HB兒童傷殘率、提高兒童生存質量具有重要意義。

［1］ 張亞京，孫慶懿．新生兒高膽紅素血癥患兒神經行為變化臨床觀察［J］．小兒急救醫學，2005，12（6）：499－500．

［2］ 金漢珍，黃德珉，宮希吉，等．實用新生兒學［M］．北京：人民衛生出版社，1999：217－218．

［3］ 鮑秀蘭．0～3歲中國寶寶早期教育與潛能開發指南［M］．北京：中國發展出版社，2005：3－17．

［4］ 丁國芳，孫金濤．圍產期高危兒的早期干預［J］．國外醫學：兒科學分冊，1992，19（1）：25－27．

［5］ 高新，艾素梅，富蓉，等．0～1歲兒童神經心理發育狀況分析［J］．中國婦幼保健，2010，25（3）：352－353．

［6］ 張偉忠，趙萍，周春梅，等．早期干預對改善新生兒高膽紅素血癥患兒智力發育的研究［J］．中國實用醫藥，2009，4（18）：40－41．