腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對進展期胃癌的影響

孟鑫 姜孝奎 李韶山

胃癌（gastric carcinoma）是來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，具有多步驟、多因素進行性發展的特點[1]，約占胃惡性腫瘤的95%以上，居我國各種惡性腫瘤的首位[2]；可將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌（advanced gastric cancer），在臨床工作中以進展期胃癌多見；進展期胃癌的癌組織已經侵入胃壁肌層、漿膜層，無疑增加了胃癌的風險和治療難度[3]。目前，外科手術仍是治療胃癌最主要的手段，D2淋巴結清掃術是目前亞洲地區公認的治療進展期胃癌的標準手術[4]。針對胃癌的外科手術主要分為腹腔鏡手術和開腹手術，已有相關研究報道，腹腔鏡治療早期胃癌的效果與開腹手術根治效果相同[5]。自腹腔鏡外科治療開展以來，以其切口小、出血少等優勢在外科手術中占有越來越高的比例[6]；但是，D2淋巴結清掃術清掃范圍大、清掃難度高[7]，因此，關于腹腔鏡胃癌D2根治術鮮有報道。本文采用回顧性研究比較腹腔鏡胃癌D2根治術和開腹手術患者的多項臨床資料和指標，分析兩者在手術安全性和可行性方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2012年2月本院收治的接受手術治療的胃癌患者58例；其中，男30例，女28例；患者年齡24～79歲，平均年齡（51.5±15.7）歲。病例收集標準：（1）術前均進行胃鏡病理診斷確診為進展期胃癌；（2）同時檢查胸部和腹部CT、盆腔B超進行分期，無肝臟、腹腔、肺轉移等；（3）無淋巴轉移灶融合包繞重要血管；（4）腫瘤未與周圍組織廣泛浸潤；（5）患者及家屬知情同意選擇腹腔鏡胃癌根治術或開腹手術。病例排除標準：（1）已有遠處轉移或周圍組織浸潤；（2）術前短期內有開腹史；（3）患者未行D2根治術。

本研究所選取的58例胃癌患者均符合上述病例收集標準，其中，胃近端大部切除+D2淋巴結清掃術（PG+D2）16例、胃遠端大部切除+D2淋巴結清掃術（DG+D2）30例、胃全切+D2淋巴結清掃術（TG+D2）12例。胃癌病理分期標準依據美國腫瘤研究聯合委員會《AJCC癌癥分期手冊》（第7版）制定的分期標準。

依據上述病例資料的手術方式將其分為腹腔鏡胃癌D2根治術組（22例）和開腹手術組（36例），兩組患者術前平均年齡、體重、肝腎功能、血尿大便常規比較差異均無統計學意義（P>0.05），均符合手術指征。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組手術方法 腹腔鏡組行氣管內插管全身麻醉術；采取平臥位，雙腿分開。術前于臍下緣1 cm處切口，置10 mm Trocar作為觀察孔，放置鏡頭，建立CO2人工氣腹，維持12～15 mm Hg氣壓。行常規腹腔探查，觀察病變部位，癌組織是否向附近淋巴結及腹腔轉移。于左側腋前線肋緣下3 cm處行12 mm Trocar 作為主操作孔；于右側腋前線肋緣下3 cm處行5 mm Trocar作為把持孔；于右側鎖骨中線肋緣下8 cm處行10 mm Trocar輔助操作孔；放置超聲刀和把持鉗等手術器械。根據患者具體病情和癌組織發生部位適當選擇以下3種手術方式。

1.2.1.1 腹腔鏡胃近端大部切除術 手術方法同參考文獻[6-7]。該手術保留了遠端胃大彎和小彎血管弓。

1.2.1.2 腹腔鏡胃遠端大部切除術 淋巴結清掃操作方法同上，該手術主要切除胃遠端大部，保留了胃短血管；行Billroth-Ⅱ或Rouen-Y胃空腸吻合術；放置引流管，關閉氣腹，逐層縫合手術切口。

1.2.1.3 腹腔鏡全胃切除術 淋巴結清掃操作方法同上，需要離斷胃短血管，全胃切除；行Rouen-Y食管空腸吻合術。放置引流管，關閉氣腹，逐層縫合手術切口。

1.2.2 開腹組手術方法 術前常規行胃腸減壓，留置導尿管。氣管插管，全身麻醉，取平臥位。采用常規開腹胃癌D2根治術。

1.3 觀察指標 觀察指標包括術中指標和術后指標。術中指標包括：手術時間、手術切口長度、術中出血量和輸血率、清掃淋巴結數目及陽性淋巴結數目、切緣陽性率；術后指標包括：術后并發癥、血尿大便常規、血生化指標。

1.4 統計學處理 實驗所得數據用SPPS 17.0軟件處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析及t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例手術時間、手術切口長度、術中出血量和輸血率的比較 比較兩組病例的手術時間、手術切口長度、術中出血量和輸血率，與開腹手術組相比，腹腔鏡組手術時間較長（P<0.05），而手術切口長度、術中出血量和輸血率明顯降低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病例手術時間、手術切口長度、術中出血量和輸血率的比較

2.2 兩組病例清掃淋巴結數目及陽性淋巴結數目、切緣陽性率的比較 兩組清掃淋巴結數目及陽性淋巴結數目、切緣陽性率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組病例清掃淋巴結數目及陽性淋巴結數目、切緣陽性率的比較

2.3 兩組病例術后并發癥的比較 腹腔鏡組出現吻合口出血1例；開腹組出現切口感染1例。兩組術后并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組病例血尿大便常規、血生化指標的比較 兩組病例的尿常規干化學和尿沉渣結果比較差異無統計學意義（P>0.05）；大便常規鏡檢和大便潛血實驗結果比較差異無統計學意義（P>0.05）；血常規結果中，腹腔鏡組白細胞數顯著低于開腹組（P<0.05），而紅細胞、血紅蛋白和血小板比較差異無統計學意義（P>0.05）；生化結果中，腹腔鏡組C-反應蛋白比開腹組低（P<0.05），且下降幅度較開腹組顯著（P<0.05）。見表4。

表4 兩組病例白細胞數、C-反應蛋白結果的比較（±s）

表4 兩組病例白細胞數、C-反應蛋白結果的比較（±s）

*與開腹組比較，P<0.05

組別 白細胞數（×109/L）C-反應蛋白 mg/L術后第1天 術后第4天 術后第7天 術后第10天腹腔鏡組（n=22）12.65±2.37* 75.43±19.16 46.10±10.29* 34.21±9.84* 16.94±7.60*開腹組（n=36）15.36±3.09 97.18±23.85 48.64±11.02 63.36±16.07 35.49±9.54

3 討論

胃癌是我國發病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生存質量和生命安全。手術治療一直是進展期胃癌治療的首選方案，開腹手術作為傳統手術治療已經得到認可和普及[8]；腹腔鏡手術是近年來飛速發展的微創外科的典范，具有創傷小、出血少、手術風險小和術后恢復快等諸多優勢，目前，腹腔鏡手術已廣泛地應用于結腸癌、直腸癌等的根治性外科治療[9-10]，但在治療進展期胃癌方面鮮有報道。相關研究指出，腹腔鏡手術治療進展期胃癌的操作難度大，對能否達到與開腹手術相同的D2根治效果和手術安全性存在質疑[11]。因此，本文特從本院收治的進展期胃癌患者臨床資料著手研究，采用回顧性研究，比較腹腔鏡胃癌D2根治術和開腹手術在手術安全性和可行性方面的差異。

腹腔鏡胃癌D2根治術作為一種新的進展期胃癌治療的手術方式，具有嚴格的手術治療操作要求，并遵循腫瘤根治原則和無瘤原則[12]；要求充分切除原發癌組織病灶和足夠的周圍正常組織，按照胃癌D2根治術要求清掃淋巴結，盡可能地清除腹腔內的癌組織，防止癌組織的播散和腫瘤復發，以期達到理想的手術治療目標[13-14]。

本研究采用多項指標比較了腹腔鏡胃癌D2根治術和開腹手術的治療效果、手術安全性以及術后恢復情況。研究數據表明，腹腔鏡胃癌D2根治術的手術時間比開腹手術時間長，但在手術切口長度、術中出血量、輸血率、血常規白細胞水平以及生化指標C-反應蛋白恢復情況等方面具有顯著優勢，在清掃淋巴結數目、陽性淋巴結數目、切緣陽性率、術后并發癥、尿常規、大便常規等方面無明顯差異。手術切口長度、術中出血量、輸血率等指標表明，腹腔鏡胃癌D2根治術在手術損傷方面占有一定的優勢；白細胞水平在一定程度上反映了手術損傷和術后感染的情況；C-反應蛋白是常用的反映手術損傷的指標[15]，其濃度的下降程度也可以反映術后損傷修復的情況，本研究選取了術后第1、4、7、10天的C-反應蛋白水平，數據指出，腹腔鏡組的C-反應蛋白水平恢復的速度快，明顯優于開腹組。

腹腔鏡手術也存在一定的不足，手術時間長、手術費用高、操作技術要求高等；但是，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術的日益成熟和新的技術設備的不斷發展，腹腔鏡手術將以其顯著的優勢在治療進展期胃癌方面占據越來越重要的地位，將為進展期胃癌的手術治療研究提供更多更豐富的資料。

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