老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義

吳海濤 鮑海詠 侯 明 (青海大學附屬醫院急救中心，青海 西寧 810001)

重癥肺炎患者易發生全身炎癥反應綜合征、膿毒性休克，甚至發生多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率高〔1〕。全身炎癥反應綜合征和MODS時，由于嚴重創傷、感染等刺激單核巨噬細胞系統釋放大量促炎癥細胞因子，這些促炎癥細胞因子可以引起機體凝血功能紊亂，造成微循環內血栓形成，嚴重可致彌散性血管內凝血(DIC)。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者凝血功能相關指標的變化及其評估病情嚴重程度及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年12月我院綜合ICU內收治的老年重癥肺炎患者61例，其中男36例，女25例，年齡(72.9±12.6)歲。其臨床診斷按2007年美國感染病學會和美國胸科學會重癥肺炎診斷標準〔2〕，包括主要標準和次要標準，主要標準:①需行機械通氣;②感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標準:①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數≤250 mmHg;③病變累及多個肺葉;④意識障礙或定向障礙;⑤氮質血癥;⑥白細胞減少(＜4.0×109/L);⑦血小板(PLT)減少(＜100×109/L);⑧低體溫(＜36℃);⑨低血壓需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。同期住院的30例老年普通肺炎患者作為對照組，其中男18例，女12例，年齡(73.2±11.9)歲。重癥肺炎組及對照組均排除近2 w內使用抗凝或抗血小板藥物及既往有血液疾病、動脈或靜脈血栓史、惡性腫瘤、嚴重肝病、肺纖維化、肺結核等病史者。重癥肺炎組以患者入住綜合ICU作為研究起點，入院28 d內患者痊愈好轉出院、轉出ICU或死亡作為研究終點，剔除放棄治療自動出院或死亡的病例。根據是否發生MODS將重癥肺炎患者分為MODS組及非MODS組，并根據轉歸將重癥肺炎患者分為存活組和死亡組。比較入院24 h內凝血功能各項指標。均根據病情進行抗感染、祛痰、機械通氣、補液、升壓及營養支持等常規治療。各組性別、年齡比較差異不顯著。

1.2 PLT計數 用EDTA-K3抗凝管取靜脈血2 ml，采用SYSMEX-I1800血細胞分析儀進行PLT計數。

1.3 凝血5項的測定 用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管取血2 ml，應用STAGO-compact血栓與止血分析儀分析凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及 D-二聚體(D-D)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗，非正態分布資料用秩和檢驗。

2 結果

2.1 重癥肺炎組與對照組凝血指標的比較 重癥肺炎組PT、APTT及TT均較對照組明顯延長，PLT及FIB低于對照組，D-D則高于對照組(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

2.2 MODS組與非MODS組凝血指標的比較 MODS組PT、APTT及TT較非MODS組明顯延長，PLT及FIB低于非MODS組，D-D 高于非 MODS組(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

2.3 死亡組與生存組凝血指標的比較 PT、APTT及TT在死亡組中較生存組明顯延長，PLT及FIB降低，D-D則明顯升高(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

表1 各組凝血指標的比較(s)

表1 各組凝血指標的比較(s)

組別 n PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)PLT(×109/L)74 0.90±0.67 215.30±52.58重癥肺炎組 61 16.90±3.86 45.44±17.97 18.57±6.50 4.96±1.97 5.54±4.69 151.65±76.89 t/P 值 -3.102/0.004 -2.344/0.026 -2.187/0.037 2.156/0.040 -4.131/0.001 2.348/0.026 MODS 組 22 20.00±5.52 62.65±20.49 21.0±8.94 3.80±1.51 10.48±5.20 111.67±53.60非 MODS 組 39 15.56±1.42 38.06±9.44 16.1±2.02 5.45±1.90 3.08±1.30 184.36±79.49 t/P 值 3.36/0.003 4.875/0.000 2.299/0.034 -3.284/0.002 3.437/0.017 -2.337/0.031死亡組 19 18.67±3.61 53.57±23.88 20.76±9.16 4.03±1.48 9.90±4.94 107.88±54.19生存組 42 16.42±3.91 41.32±11.53 16.40±1.85 5.37±2.08 2.77±0.98 180.83±77.60 t/P 值 2.189/0.033 2.217/0.036 2.155/0.043 -2.891對照組 30 12.94±1.50 31.69±5.67 13.93±2.03 6.54±1./0.006 3.772/0.008 -2.302/0.033

3 討論

重癥肺炎是指具有嚴重中毒癥狀或并發癥的肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有其毒素及缺氧作為始動因子，可引起機體的微血管內皮損傷，內皮素、前列腺素A2及組胺等炎性介質釋放，引起小動脈痙攣、血小板聚集、血液黏滯度異常和微血管血栓形成，如不及時加以糾正，則會導致凝血因子消耗過多，引發一系列出血傾向。PT是外源性凝血系統常用的篩選試驗，主要由肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平決定;APTT是內源性凝血系統較敏感和最為常用的篩選試驗，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等;TT主要與血液中肝素和類肝素物質存在有關;FIB除直接參與凝血過程外還可介導血小板聚集反應等〔3〕。PT、APTT隨著年齡的增長而縮短，FIB的含量隨著年齡的增長而有增高的趨勢〔4〕。老年人凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原和其活性高于年輕人〔5〕。因此，老年重癥肺炎患者更易出現凝血功能障礙。本研究說明老年重癥肺炎患者存在凝血功能障礙，并在一定程度上反映預后。

D-D是纖維蛋白降解產物中分子量最小片段，是交聯纖維蛋白的特征性降解產物，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標，是目前臨床診斷早期DIC最有價值的指標之一。檢測血漿中D-D水平有助于血栓性疾病早期診斷和指導溶栓藥物治療，也可用于高凝狀態后繼發纖溶活性增加的檢測。謝世良等〔6〕研究認為，D-D能作為診斷老年社區獲得性肺炎的敏感指標，隨著老年社區獲得性肺炎患者病情逐漸加重，D-D升高明顯，也可用于評估病情嚴重程度。本研究與有關研究結果一致〔7〕，說明老年重癥肺炎患者存在凝血和纖溶紊亂，D-D水平越高，病情越重，死亡風險越高。

PLT在活化聚集過程中釋放的遞質刺激血管收縮，引起肺動脈高壓，同時PLT在肺內激活補體釋放花生四烯酸代謝產物和5-羥色胺，導致中性粒細胞聚集并產生毒性遞質損傷肺泡毛細血管內皮，激活內外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血系統功能增強;又由于血栓形成的消耗，導致凝血因子水平降低。本研究表明PLT降低是影響老年重癥肺炎患者病情轉歸的一個重要因素。目前認為，嚴重感染抑制骨髓使血小板生成減少，血小板本身破壞增多，血液丟失，并發DIC，一些藥物性因素以及免疫因素等可能是導致老年重癥肺炎患者PLT降低的原因。

總之，凝血功能紊亂是與重癥肺炎病情密切相關的因素，而炎癥和凝血系統之間的相互作用，與感染激活機體內的凝血系統有關〔8，9〕。由于凝血及纖溶功能的失調可以促進微小血管血栓形成及促進DIC發生發展，對于老年重癥肺炎患者要特別注意動態監測凝血功能，對于凝血功能異常患者及時給予干預，以期降低老年重癥肺炎患者的病死率。

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3 韓傳操.凝血功能的檢測及其臨床意義的探討〔J〕.徐州醫學院學報，2007;27(2):124-5.

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5 王振義.血栓與止血基礎理論與臨床〔M〕.第3版.上海:上海科技出版社，2004:168-9.

6 謝世良，陳永幸.老年社區獲得性肺炎患者D-二聚體和C-反應蛋白水平變化及臨床意義〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(17):3752-3.

7 Guneysel O，Pirmit S，Karakurt S.Plasma d-dimer levels increase with the severity of community acquired pneumonia〔J〕.Tuberk Toraks，2004;52(4):341-7.

8 Sharpe BA.Putting a critical pathway into practice:the devil is in the implementation details:comment on"effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia"〔J〕.Arch Intern Med，2012;172(12):928-9.

9 Jenkins TC，Sakai J，Knepper BC，et al.Risk factors for drug-resistant Streptococcus pneumoniae and antibiotic prescribing practices in outpatient community-acquired pneumonia〔J〕.Acad Emerg Med，2012;19(6):703-6.