腦膠質瘤復發與放療后腦損傷的磁共振灌注成像特點對比分析

周興寧，周 燚，何萬林，熊明敏

(1四川大學華西醫院，成都610041;2西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院)

腦膠質細胞瘤是較為常見的顱內腫瘤之一，發病率為3/10萬～10/10萬［1］，以膠質母細胞瘤、膠質肉瘤等惡性度最高，復發率明顯高于其他顱內腫瘤。其主要治療方式為手術切除，術后配合放療，而放療過程中一旦出現顱內異常強化病灶，則可能是腫瘤復發或放射所致的腦組織壞死。磁共振灌注成像(MRPWI)、正電子發射斷層掃描(PET)等影像學技術可在一定程度上區分兩者，不需要依賴于病理檢查［2，3］，然而其準確性尚未得到廣泛認可。2005年10月～2011年2月，我們對比分析了腦膠質瘤復發與放療后腦損傷的MRPWI特點，以期指導臨床鑒別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①首次診斷與治療均在四川大學華西醫院，病理檢查結果證實為腦膠質細胞瘤;②放療后隨訪18個月，發現顱內再次出現異常占位性病;③均擬行二次切除手術。選擇資料齊全并符合上述標準的患者38例，其中男23例、女15例，年齡7.5～74歲、中位年齡44歲，＜18歲12例、18～30歲7例、30～46歲10例、46～60歲6例、≥60歲3例，病程4～45個月，臨床表現為不明原因頭痛者31例、伴顱內高壓癥狀者18例、伴神經功能障礙者7例。

1.2 方法

1.2.1 MRPWI檢查方法 采用美國GE1.5T超導MR成像系統與16通道頭線圈。所有患者術前行常規MR掃描，然后行MR灌注成像掃描。常規MR掃描層厚5.0 mm，層間距1.2 mm，視野范圍24 cm×24 cm，矩陣大小256×512。內容包括:橫斷面液體衰減反轉恢復(FLAIR)、橫斷面T1WI、冠狀面或矢狀面T2WI及增強橫斷面、冠狀面或矢狀面T1WI掃描。MR灌注成像方法:增強掃描使用順磁性對比劑(Gd-DTP)，靜推速度為 4 mL/s(0.2 mL/kg)，完畢后及時沖洗導管。采用梯度回波—平面成像序列，層厚5.0 mm，層間距1.2 mm，視野范圍22 cm ×22 cm，矩陣大小128×256。成像時間100 s，采圖標準40張/層。

1.2.2 指標觀察方法 記錄MRPWI檢查的血流動力學參數，包括相對腦血容量(CBV)、相對腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)及團注到達時間(BAT)。灌注成像最終的血流動力學參數結果為病灶區值/對側正常腦組織值，分別用rCBV、rCBF、rMTT、rTTP、rBAT 表示。掃描時盡量避開出血、液化或壞死區域，選取多次測量的平均值作為最終測量值。

1.2.3 手術方法 患者MRPWI檢查結束后行腫瘤切除手術，術后將切除病灶送病理檢查。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗或方差分析;計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。膠質瘤復發患者中rCBV與rCBF的關系，采用Pearson相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查 38例患者中，33例(86.9%)為膠質瘤復發，5例(13.1%)為放療后腦損傷。

2.2 MRPWI檢查特點及各參數比較 MRPWI檢查出腫瘤復發34例、放療后腦損傷4例，MR常規檢查分別為36、2例;MRPWI、MR常規檢查顯示膠質瘤復發的靈敏度均為100%，特異度分別為80.0%、40.0%;MRPWI特異度明顯高于 MR 常規檢查，P＜0.05。膠質瘤復發和放療后腦損傷者MRPWI檢查參數比較，見表1。

表1 膠質瘤復發和放療后腦損傷者MRPWI檢查參數比較(±s)

表1 膠質瘤復發和放療后腦損傷者MRPWI檢查參數比較(±s)

注:與膠質瘤復發患者相比，*P＜0.05

檢查結果 n rCBV rCBF rMTT rTTP rBAT膠質瘤復發 33 3.79 ±1.31 2.91 ±1.17 1.35 ±0.29 1.05 ±0.11 1.08 ±0.18放療后腦損傷 5 0.94 ±0.03* 0.85 ±0.02* 0.98 ±0.22*1.13 ±0.15 1.03 ±0.12

2.3 相關性分析 膠質瘤復發患者中，rCBV與rCBF 呈顯著正相關(r=0.32，P=0.031)。

3 討論

膠質瘤的發病年齡有兩個高峰期，即青少年期(＜20歲)和成人期(35～60歲)。本組年齡分布大致符合國際平均水平［4，5］，而老年患者比例偏低，可能與納入對象均擬行二次手術、許多老年患者被排除在外有關。盡管大部分腦膠質瘤具有較高的復發潛力，手術切除仍然是主要治療方式。由于化療藥物難以透過血腦屏障，故術后化療不推薦使用［8，9］。放療效果較好，但可引起局部神經功能損害等，所以部分學者提倡5歲以下的患兒應棄用放療，待腫瘤復發后行二次手術切除。本組患者均在5歲以上，全部接受術后放療，劑量為56～63 GY，全腦照射63.2%、瘤床區擴大照射36.8%。

放療后的膠質瘤患者一旦出現顱內新的異常強化灶，可能是腫瘤復發，也可能是放射損傷，因此需要及時鑒別其性質。據統計，15%～20%的患者放療結束后3～24個月會出現不同程度的腦損傷與局部強化灶，80%出現在腫瘤原發部位。這一現象的機制目前尚未清楚，可能與腫瘤組織的射線易感性有關。部分學者認為，依靠PET、201T1單光子發射計算機斷層顯像、MRPWI等技術可輔助術前鑒別顱內腫瘤的惡性程度，從而指導制定手術方案［10～13］。由于PET檢查費用較高，采用MRPWI評估腫瘤血管生成是一種經濟、快捷并適用于推廣的新方法。由于腫瘤細胞的生長迅速、血管較豐富、滲透性較高，缺少平滑肌或基底膜的不成熟血管數量較多;所以采用MRPWI檢查，當Gd-DTP通過腫瘤組織時，采用梯度回波—平面成像序列檢測病灶區的血流動力學改變，CBV、CBF、MTT、TTP、BAT 可以適當體現其血管性質。將其與正常組織的值做對比，便得到病灶區最終的 rCBV、rCBF、rMTT、rTTP、rBAT［12，13］。

本研究結果顯示，通過與術后病理檢查結果比較，MRPWI、MR常規檢查顯示膠質瘤復發的靈敏度均為 100%，特異度分別為 80.0%、40.0%;說明MRPWI檢查特異度明顯優于MR常規掃描。腦膠質瘤復發者的rCBV、rCBF、rMTT均明顯高于放射性腦損傷者，且膠質瘤復發患者的rCBV與rCBF呈正相關。因此，rCBV與rCBF聯合檢測可較為準確地判斷是否為膠質瘤復發。有研究認為，rCBV值是診斷膠質瘤復發的最重要指標之一，若rCBV＞2.6，則高度懷疑為膠質瘤復發［14］。本組膠質瘤復發者rCBV 為2.12～4.83(3.79 ±1.311)，其具體診斷界值仍需進一步確定。

綜上所述，MRPWI檢查是鑒別腦膠質瘤復發與放療后腦損傷的可靠方法，腦膠質瘤復發者的rCBV、rCBF、rMTT均明顯高于放射性腦損傷者。本研究納入病例較少、評價指標不夠多，結論的可靠性尚需更多臨床研究來證實。

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