妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內生長受限孕婦胎兒血流參數的變化及意義

劉玉翠

(藁城市人民醫院，河北藁城052160)

妊娠高血壓綜合征是一種嚴重威脅孕婦及胎兒健康的常見產科疾病。對胎兒來說，其最主要的影響是導致胎盤缺血、缺氧改變，胎兒對營養物質的攝取受到影響，引起宮內生長受限［1，2］。有研究發現，胎兒—胎盤循環血流動力學狀態可以通過測量胎兒臍動脈(UA)來反映，胎兒腦循環情況可通過測量胎兒大腦中動脈(MCA)來反映，而腎動脈(RA)是血流灌注最豐富的器官之一，與胎兒血液循環密切相關。因此，理論上可以通過監測胎兒UA、MCA、RA的血流變化來評估胎兒是否存在宮內生長受限［3，4］。為此，2010 年10 月～2013 年10 月，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的妊娠高血壓綜合征孕婦92例。妊娠高血壓綜合征診斷標準:妊娠20周以后，孕婦出現高血壓、水腫和(或)蛋白尿，嚴重者可出現昏迷及抽搐;妊娠20周后孕婦血壓超過130/90 mmHg，或較孕前血壓升高超過30/15 mmHg，并且伴有水腫及蛋白尿。并排除原發性高血壓病、腎病綜合征。所有孕婦行超聲檢查，根據是否伴有胎兒宮內生長受限，分為妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內生長受限組42例(A組)、妊娠高血壓綜合征無合并胎兒宮內生長受限組50例(B組)。其中，A組年齡 21～40(29.1±5.3)歲;孕周37～40(39.1±0.5)周，初產婦29例、經產婦13例，妊娠高血壓綜合征分級［5］:輕度13例、中度23例、重度6例;B組年齡20～41(29.6±5.6)歲，孕周37～40(38.6±0.4)周，初產婦31 例、經產婦19 例，妊娠高血壓綜合征分級:輕度16例、中度26例、重度8例。同期選擇正常孕婦40例作為對照組(C組)，年齡23～41(28.6±4.5)歲，孕周 37～40(39.5 ±0.4)周，初產婦26例、經產婦14例。三組年齡、孕周、產次具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 胎兒生長發育評價 采用GE VividⅢ型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查時，孕婦取平臥位，對胎兒、胎盤等常規探查后評價胎兒生長發育情況。評價標準參照樂杰主編的《婦產科學》(第7版)。

1.2.2 胎兒血流參數檢查 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 MHz。先用彩色血流實時定位，然后脈沖式多普勒取樣，聲束與血流方向控制在20°以內，取樣容積小于2 mm，盡量在無胎動或無胎兒呼吸運動時測量胎兒血流，獲得穩定的頻譜波形5個以上。各血管取樣方法:①UA:將胎盤臍帶附著位置確定后，距臍帶蒂部2 cm處作為選擇點;②MCA:在將胎兒雙頂徑的標準切面進行測量，向顱底移動探頭，在蝶骨大翼附近前中顱窩左右，可見MCA約呈s型，取M1段處;③RA:顯示腎臟長軸和腹主動脈長軸、清晰顯示腎門結構。測量各動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，正態分布資料的組間比較采用t檢驗，非正態分布或方差不齊資料的組間比較采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較見表1。

表1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較(±s)

表1 三組胎兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比較(±s)

注:與C組同指標比較，#P＜0.05;與B組同指標比較，*P＜0.05

組別 n S/D RI PI A組42 UA 3.25 ±0.41#* 0.69 ±0.16#* 1.81 ±0.18#*MCA 3.52 ±0.51#* 0.56 ±0.14#* 1.42 ±0.18#*RA 5.23 ±0.31#* 0.96 ±0.16#* 2.34 ±0.24#*B組 50 UA 2.34 ±0.36 0.52 ±0.13 1.32 ±0.09#MCA 3.83 ±0.62# 0.71 ±0.19 1.69 ±0.21 RA 4.32 ±0.24 0.81 ±0.12 1.83 ±0.19 C組 40 UA 2.22 ±0.31 0.50 ±0.09 1.21 ±0.07 MCA 3.98 ±0.66 0.74 ±0.21 1.71 ±0.23 RA 4.26 ±0.21 0.80 ±0.10 1.81 ±0.17

2.2 不同Apgar評分新生兒血流參數比較 A、B組新生兒出生后根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征行Apgar評分。根據評分結果分為≤7分(圍生兒窘迫)組、＞7分組(正常新生兒)。兩組 UA、MCA、RA 中 S/D、RI、PI比較見表2。

表2 不同Apgar評分新生兒UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比較(± s)

表2 不同Apgar評分新生兒UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比較(± s)

注:與Apgar評分＞7分組同指標比較，*P＜0.05

組別 n S/D RI PI≤7分組42 UA 3.91 ±0.45* 0.73 ±0.15* 1.92 ±0.19*MCA 3.46 ±0.47* 0.51 ±0.13* 1.39 ±0.15*RA 5.38 ±0.33* 1.06 ±0.14* 2.53 ±0.27*＞7分組 50 UA 3.24 ±0.31 0.60 ±0.11 1.76 ±0.11 MCA 3.62 ±0.53 0.60 ±0.15 1.45 ±0.19 RA 5.14 ±0.21 0.91 ±0.12 2.16 ±0.18

3 討論

妊娠高血壓綜合癥的基本病理變化是全身小動脈痙攣，重癥患者可有血液濃縮、血容量減少，因而子宮胎盤血流灌注減少，胎盤絨毛發生退行性變，胎盤中多數酶活性顯著下降，糖原的酵解酶活性減少，葡萄糖利用率降低，胎兒對氧及營養的攝取受到嚴重影響，因而宮內胎兒發育出現緩慢或停滯，導致胎兒宮內生長受限。隨著妊娠高血壓綜合征病情發展，血容量進一步下降，加重了胎兒宮內發育遲緩［6］。文獻報道，妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內發育遲緩的發生率為20%～30%［7］，如果胎兒出現宮內生長受限，圍產兒病死率可明顯提高。因此，早期監測和治療胎兒宮內生長受限可明顯提高圍產兒存活率。

胎盤功能是產科重要的臨床監測項目，其對于圍產兒預后有重要意義。UA是胎兒和胎盤連接的血管通道，胎兒主要通過臍動脈獲取營養和氧，故UA情況可以間接反映胎盤功能，從而反映母體、胎兒的狀態。Mu等［8］研究發現，單UA胎兒胎盤質量比正常胎兒明顯減輕，易致胎兒宮內生長受限和流產、早產等。MCA是供應大腦半球血液最多的分支，是頸內動脈的主要分支，胎兒顱腦循環的動態變化可通過MCA反映［9］。妊娠高血壓綜合征隨著病情的加重，孕婦血管發生痙攣，管腔不斷狹窄，出現胎兒—胎盤循環障礙，逐漸加重了胎兒宮內缺氧缺血。當胎兒的氧氣和營養物質供應減少時，胎兒為減少代謝需要，第一反應就是減慢生長速度，這個過程中腦血流代償性增加。為使重要器官的血液供應得到保證，胎兒MCA血流阻力指標降低、使血流量增加，從而進一步保證腦的血液供應［10］。國內有研究顯示，當胎兒 MCA 血流 S/D ＜3.2、PI＜1.3、RI＜0.5時可提示胎兒宮內窘迫［11］。腎臟是胎兒血流灌注中一個重要的器官，腎動脈起源于腹主動脈，可以間接反映胎兒身體下半部分血管血流。當胎兒缺氧時，為保護心、腦等重要器官的血液供應，就會相應減少RA的各項血流動力學指標。而胎兒RA對缺氧相當敏感，RA血流的輕微變化，其血流參數會產生較明顯變化，并導致胎兒宮內窘迫［12，13］。

本研究結果顯示，A組胎兒UA、MCA、RA的S/D、RI、PI明顯高于 B、C 組胎兒，而 B、C 組胎兒比較無明顯差異。說明妊娠高血壓綜合征可影響胎兒UA、MCA、RA 的血流參數，全面分析 UA、MCA、RA中S/D、RI、PI參數可以評估胎兒宮內生長受限。此外，妊娠高血壓綜合征孕婦Apgar評分≤7分新生兒 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI與 ＞7 分新生兒比較差異顯著，說明胎兒宮內生長受限程度與胎兒UA、MCA、RA的血流參數有關。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征合并胎兒宮內生長受限孕婦胎兒UA、MCA、RA的血流參數已存在明顯變化，全面分析其變化可以提示胎兒宮內發育遲緩，并反映病情程度。

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