術前血清癌胚抗原質量濃度對非小細胞肺癌患者預后作用的Meta分析

劉樹庫 王曉彬 李 杰 曹小慶 韓 毅 劉志東*

(1.首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外科，北京101149;2.內蒙古林業總醫院胸心外科，內蒙古牙克石市022150;3.首都醫科大學附屬北京胸科醫院腫瘤科，北京101149)

目前有關肺癌診斷和治療手段盡管取得了很大的進步，肺癌仍然是世界范圍內導致死亡最常見的惡性腫瘤。全球范圍內，尤其是中國，肺癌的發病率呈持續上升的趨勢，并已成為全球面臨的重大公共衛生威脅［1］。肺癌患者的預后普遍較差，總體5年生存率近15%，并且在近幾十年來改善甚微［2-3］。肺癌生存的一些獨立預后影響因素有體力狀態(performance status，PS)，疾病狀態，年齡、性別、體質量減輕數量［4］。這些影響因素中有一些在選擇治療方法時非常有用，尤其是疾病狀態和PS。然而，對于單個個體來說，大多數潛在的有關預后的生物標志物并不足以預測最佳治療時機及治療選擇［5-6］。

血清腫瘤標志物，是惡性腫瘤診斷中的廣泛應用的非創傷性診斷工具，常被用來進行腫瘤篩查、預后判斷及治療效果評價［7］。1965年Gold等［8］發現的血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，是目前腫瘤研究中廣泛應用的血清腫瘤標記物。CEA主要與腺癌相關，在肺癌患者中釋放入血并可以在血清中檢測［9-10］。NIH共識于1981年首次提出有關CEA在肺癌中作用的假設，術前血清CEA質量濃度與疾病的分期及預后有關［11］。然而，美國國家綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)并未推薦常規檢測血清CEA質量濃度作為疾病進展評估、分期、篩查方面作為生物標記物［12］。但是，有報道［9］也強調了術前血清CEA過表達與可切除非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者生存之間的關系。

術前血清CEA質量濃度與肺癌患者生存之間關系的研究已經有十余年，但不同實驗室之間報道存在不一致的結果，因而并未獲得共識。因此，本課題組通過對已經發表的研究數據進行Meta分析，來回顧術前CEA過表達對NSCLC患者生存的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

在Pubmed和中國知網(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)數據庫中檢索本Meta分析中包含的研究。應用的檢索時間截至2014年6月1日，檢索時間下限不做限制。檢索中包含“肺癌”或“非小細胞肺癌”或“CEA”或“癌胚抗原”和“預后”相關的研究。同時檢索考克蘭圖書館，一些研究報道中相關研究也一并納入完善檢索。

本Meta分析納入的研究標準:① 在原發性NSCLC患者中術前測定血清CEA表達;②提供生存相關信息例如總體生存(overall survive，OS);③ 當同一作者從同一患者人群中獲得報道在多個雜志發表時，只有最新的或最完備報道進行納入。每篇文獻均有2名研究員(王曉彬和李杰)按照上述標準獨立提取及評價，所有分歧通過討論解決，必要時可由第三方裁決。

1.2 數據提取和評價方法

研究中獲取的數據包括:作者、發表年限、患者來源、檢測方法、陽性結果的界定(截斷值)和生存數據。經上述檢索策略獲取的數據在原始研究中未見報道，則認為“不適合”，并不聯系作者索取相關信息。不考慮應用預先設定的質量相關的納入或排除標準，由于質量評分并未獲得廣泛認可，在本Meta分析中不通過質量評分來衡量研究，尤其是觀察性研究［13］。

1.3 統計學方法

對于生存結果的定量聚合分析，通過對兩組生存分布之間的風險比(hazard ratios，HRs)的計算來分析CEA表達對生存的影響。HRs和可信區間(credibility intervals，CIs)聯合起來作為有效值來分析。如文獻中明確給出HRs和95%CIs，分析時使用原始數據。若這些變量沒有明確給出，將通過Parmar等［14］報道的方法從變量數據資料中計算獲得。

χ2檢驗用來計算單個 HRs的異質性［15］，不一致性指數(index of inconsistency，I2)和Q檢驗進行異質性檢驗。如HRs具有較好的同質性，二級分析時將使用固定效應模型，若同質性差，考慮使用隨機效應模型。DerSimonian-Laird隨機效益分析［16］用來評估CEA過表達對生存的影響。觀察到的HR＞1提示CEA過表達組生存差。95%CIs用來評價CEA對生存的影響。水平線代表95%CIs，每一個box代表HR的點評估，盒子的面積代表了該研究權重的比例。菱形(虛線)代表整個總體評價，其寬度代表CI。連續的垂直線設置為空白值(HR=1.0)。

利用 Egger等［17］和 Begg 等［18］的方法來分析發表偏倚。t檢驗用來測定截距(P＜0.05考慮發表偏倚有統計學意義)。所有的統計計算通過STATA 11.0來實現。

2 結果

2.1 研究篩選和數據資料特征

在1994年至2012年期間發表的16篇研究［7，9，19-32］適合本 Meta 分析，所有的研究均報道了術前血清CEA質量濃度對NSCLC患者生存的影響，詳見表1。包含4 296名患者，每篇研究包含的患者數量從43～1 000人(中位數262人)。表1中列出了所有符合條件的16篇文獻，所有的研究在幾個國家完成(中國、日本、德國和美國)。16項研究中，有13項在亞洲人群完成，剩余的為非亞洲人群。

所有的研究均報道了術前血清CEA質量濃度對NSCLC患者生存的預后價值。16篇研究中，有14篇直接報道了HRs(多元分析)，另外2項研究提供了生存曲線，利用生存曲線的評估依據OS來完成。11篇報道發現血清CEA質量濃度過表達的患者術后預后差，其余5篇研究未顯示出血漿CEA質量濃度的過表達對總體生存的差異有統計學意義。

表1 納入Meta分析臨床研究的資料和結果Tab.1 Main characteristics and results of the eligible studies

2.2 Meta 分析

Meta分析的結果如表2和圖1所示?？偠灾?，所有16項符合條件的研究評估血清CEA過表達對OS影響的組合HR是2.28(95%CI:2.24～2.31)，提示血清CEA過表達是NSCLC患者預后差的預測因子。然而，在所有的研究中存在明顯的異質性(Q=33.4，I2=97%，P=0.000)。根據地理位置對單個研究進行分組后，亞洲人群與非亞洲人群的組合HRs分別是2.33(95%CI:2.30～2.37)和1.79(95%CI:1.68～1.90)，表明血清CEA過表達是非亞洲和亞洲患者預后差的預測因子。

表2 NSCLC患者亞組和疾病分期后總生存HR的Meta分析Tab.2 Meta-analysis:HR value of overall survive in NSCLC subgroups according to patient source and disease stages

2.3 發表偏倚

Begg漏斗圖和Egger法用來評價文獻的發表偏倚，所有適合的研究血清CEA過表達對OS影響的16項研究的Begg法評分是P=0.753，Egger法評分P=0.666，同時根據圖2的漏斗圖，也能夠發現發表偏倚。

3 討論

本次Meta分析中，聯合分析了16篇已發表研究，包含4 296名NSCLC患者，并得出了總的統計學結果，提示術前血清CEA的過表達對NSCLC患者差的生存預后有明顯相關。這種相關在亞洲及非亞洲研究人群中均存在。當Meta分析限定在Ⅰ期NSCLC中，發現術前血清CEA過表達對預后不良影響統計學意義，提示該預后因子不僅是Ⅰ期NSCLC，同時也是局部進展(Ⅰ-Ⅲa)期NSCLC重要的預后因子。

近年來，一些系統性Meta分析回顧報道了一些其他的生物學預后因子［33-41］。P53、微血管密度、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67和RAS可能是NSCLC患者生存預后差的預測因子，但Bcl-2可能是NSCLC生存良好預后的因素。有關腫瘤分子標志對胸腔積液性質的鑒別［42］和胸膜微轉移［43］的研究也是腫瘤標志物臨床診斷和預測的研究方向。但據本課題組所知，本Meta分析首次通過Meta分析和系統回顧，闡明肺癌患者術前血清CEA質量濃度與生存之間的關系。通過包括了最新相關研究及綜合檢索策略完成本Meta分析，由2名審閱者獨立并可重復性地完成資料的篩選和研究選定。同時研究了異質性和可能存在的發表偏倚。

圖1 術前血清CEA高表達對不同地域NSCLC患者Meta分析評價Fig.1 Meta-analysis(forest plot)of the 16 evaluable studies assessing preoperative serum CEA overexpression in NSCLC stratified by ethnic source

圖2 16項可評估研究中NSCLC患者術前血清CEA高表達的漏斗圖Fig.2 Funnel plot of the 16 evaluable studies assessing preoperative Serum CEA overexpression in NSCLC

然而，本系統性Meta分析回顧中混雜有一些異質性因素，在16項NSCLC患者的研究中具有明顯的異質性。但是，當分析限定在13項NSCLC亞洲研究和3項非亞洲研究時，可以去除異質性。因而，患者的來源并非主要異質性的原因。

另一項潛在的偏倚來源與HR和95%CI推斷方法有關，若文中作者未給出統計資料，將通過文中可用的數據進行計算。在文中數據不完整的情況下，通過生存曲線進行推斷，必要時通過檢查研究具體進程得出推斷。研究中包含的多變量生存分析報道的數據均包括在本次Meta分析系統回顧中。若數據不可用，則納入單變量分析計算得到的數據。同時，這些結果需要通過充分的前瞻性研究進行確認。另外，術前血清CEA的精確質量濃度需要通過適當的多變量分析決定。然而很少有前瞻性設計研究報道考慮生物標志物相關的預后研究，因此本文中收集的多個回顧性研究具有較好的臨床意義。

發表偏倚［44］是所有Meta分析主要考慮的問題;一般而言，期刊傾向于接受陽性結果，而陰性結果往往被拒甚至無法投稿。本次分析并不支持發表偏倚，獲得的基本統計量接近實際上的均值。然而，仍需注意的是本Meta分析并未完全除外偏倚，如本研究主要限定在發表的英文文章，有可能導致偏倚存在。

總之，本次Meta分析結果提示術前血清CEA高表達與NSCLC患者預后不良相關，但研究之間存在較高的異質性。因而，這些結果應該通過充分設計好的前瞻性研究來進一步驗證。

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