白內障合并視網膜格子樣變性術前行激光封閉對預防術后發生視網膜脫離的效果觀察

曹奎 何春梅 鄒強性 田俊琳（通訊作者）

（綿陽萬江眼科醫院 四川 綿陽 621000）

隨著國內醫療條件的改善、防盲工作的深入開展，現在成熟期白內障越來越少，很多患者對視力的期望較高，在白內障未熟期就計劃、實行了手術。但是隨著人口老齡化的進展和近視、高度近視在我國的發病率逐年上升，白內障患者及需手術者也越來越多，白內障合并視網膜病變亦逐漸增多，尤其是視網膜血管疾病、黃斑疾病、視網膜脫離等，故白內障術前術后仍可以罹患其他眼病，如眼底病等，因而，白內障術前需詳細進行眼部檢查，尤其是眼底，確定是否有其他眼病并及時處理，以減少手術并發癥及風險。

文獻報道，白內障超聲乳化吸除、人工晶體植入術后，發生視網膜脫離的機率為0.0%～3.6%[1]。高度近視眼患者是視網膜脫離發生的高危人群，容易出現眼底視網膜蝸牛跡樣、囊樣、格子樣變性及裂孔等[2]。有資料表明，視網膜脫離在住院病人中近視眼病人的發病率我國約56.9%～82.6%，國外約40%～64%[3]。正常成人中的視網膜格子樣變性發生率約為5%～10%，主要見于近視眼，常伴隨眼球長度的延長而增加。格子樣變性是視網膜出現裂孔和進展為視網膜脫離的高危因素，視網膜脫離中和格子樣變性有直接關系的約占20%～40%。經SchePens統計，視網膜脫離中存在格子樣變性的比率為41%，當中有21%的病例是引起視網膜脫離的主因[4]。視網膜格子樣變性區內容易發生萎縮孔，格子樣變性區兩端和玻璃體后脫離過程中，均可以牽拉視網膜形成裂孔，都是孔源性視網膜脫離發生的因素[5]。如果能在白內障術前仔細查看眼底，并先治療眼底病變，將有利于風險的控制，減少并發癥。

我們對實施未熟期白內障手術患者，采取術前散瞳檢查眼底，對于僅有周邊視網膜格子樣變性或合并裂孔而其他檢查符合白內障手術要求的患者，白內障術前進行眼底577 nm激光治療，觀察10-20天，然后行白內障手術。現將情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2018年3月準備行白內障手術發現眼底周邊視網膜格子樣變性區或合并裂孔的45例患者（56眼），術前散瞳查看眼底，超廣角眼底掃描儀掃描眼底，必要時行三面鏡、全視網膜鏡檢查。發現周邊視網膜格子樣變性31眼，合并干性裂孔25眼，其中男23例30眼，女22例26眼，共45例56眼。年齡42～85歲，視力0.04～0.4。排除合并視網膜脫離、青光眼、黃斑疾病、視網膜血管疾病等。眼底激光機為法國光太 577 nm激光機，激光用全視網膜鏡及三面鏡為 V O L K公司生產。

1.2 激光治療方法

1.2.1 用托吡卡胺眼液散大治療眼瞳孔，直徑約8 mm，表麻用藥為鹽酸丙美卡因眼液，用前置鏡仔細查看眼底，激光聚焦于格子樣變性區/裂孔周圍視網膜行3～4排激光包繞。光凝后7天復查，如光斑不明顯可再補激光。激光主要參數：輸出功率為60～200mW，曝光時間為0.25～0.3s，光斑直徑為200μm，光斑間距小于0.5光斑直徑，Ⅲ級光凝斑。

1.2.2 視網膜光凝術后7天復查，光斑良好者，做白內障術前準備，預約白內障手術日期。術前3天用0.5%左氧氟沙星眼液點眼，每天8次。3例局部光凝斑不明顯，再次補充激光，7天再檢查。

1.2.3 白內障手術方法 白內障手術均為同一醫生在表面麻醉、結膜下浸潤麻醉下完成，術式都為白內障超聲乳化吸出、人工晶狀體植入，超乳機為美國Alcon Infinity。手術均順利，術中無并發癥。

1.2.4 術后用藥 妥布霉素地塞米松眼液點術眼，每天4次1周，每天3次1周，每天2次1周，每天1次1周，共1月。托吡卡胺滴眼液點術眼，每晚1次共1周。關注視力、眼底、眼壓等情況。

2.結果

白內障術后檢查及復查，術后次日、1周、2周、1個月、3個月、1年復查和最終隨訪。復查項目包括視力、眼前節、眼壓、散瞳檢查眼底有無異常。結果所有患眼術后眼底情況穩定，均沒出現原變性區/裂孔增大，未出現新裂孔、變性區及視網膜脫離等，光凝斑色素可見。

3.討論

目前白內障手術技術成熟，白內障術后發生視網膜脫離的情況較少。部分是因為術前本身就存在視網膜變性區或裂孔，甚至有的已有局限性淺脫離而術前未查出及處理。白內障術中，眼壓升高和降低，理論上會牽拉基底部玻璃體，對視網膜周邊部造成牽引，增加視網膜脫離，尤其是已存在視網膜格子樣變性或裂孔者。白內障術中晶狀體后囊破裂是較為多見的并發癥，會出現玻璃體外溢，牽拉視網膜，引發視網膜脫離[6，7]，故術中保持完好的后囊膜，也是減少術后視網膜脫離發生的要素。

白內障術后，由于晶狀體的皮質殘存機化、囊膜細胞增殖混濁、人工晶狀體前后表面可能存在沉積物、瞳孔不易散大等原因，導致術后視網膜脫離尋找裂孔較為困難[8，9]。故在白內障術前處理好眼底疾病將有重要意義。

激光光凝包繞視網膜格子樣變性區及裂孔是預防視網膜脫離發生的有效措施。其原理是將激光的光能轉化為熱能，使組織變性達到光凝固的目的，一方面封閉原有的視網膜裂孔、變性區，防止視網膜脫離的形成。另一方面也可以使視網膜黏附作用加強，有效地對抗白內障手術中產生的低眼壓對視網膜造成的牽拉作用。適合視網膜光凝的激光種類較多，532nm激光封閉視網膜變性區和裂孔的效果、安全性都很好[10]。然而，577nm黃激光穿透性比綠激光強，可穿過輕度混濁的屈光介質及核硬化的晶狀體，很少產生散射和折射，不易損傷神經上皮[11，12]，故我們選擇577nm黃激光為合并白內障的視網膜格子樣變性及裂孔患者進行光凝包繞，需注意激光參數個性化設置與調整，待康復后再行白內障手術，不僅治療了眼底病變，又降低了白內障手術中對玻璃體視網膜的影響，理論上更加安全。

Boberg-Ans等[13]對6，521例行白內障術后出現視網膜脫離的22例患者回顧性分析得知，發生脫離多在術后1年之內，并隨時間推移，風險將增加。故我們建議患者術后盡可能避免劇烈活動及外傷，至少每6月散瞳查看眼底一次。我們對56眼隨訪1年多未出現視網膜脫離及其他眼底病變。本樣本量小、觀察時間短等不足，需繼續研究觀察。

綜上所述，577nm激光封閉視網膜格子樣變性及裂孔能預防、降低白內障術后發生視網膜脫離的幾率，無明顯并發癥，安全可靠。