烏司他丁對體外循環(huán)肺損傷的保護作用

張培培

目前, 在心臟外科技術和心肌保護措施不斷提高和完善的同時, 國內外學者更加關注CPB引起的肺損傷及其相關術后并發(fā)癥。在不斷改進CPB技術的同時, 對如何減輕CPB相關肺損傷、加強肺保護方面不斷進行了大量深入的基礎和臨床研究。目前認為, CPB所致肺損傷是一個多因素、多環(huán)節(jié)的過程, 至今仍未得到完全闡明。本研究通過觀察烏司他丁對CPB心臟手術患者的呼吸指數(shù)、氣道阻力和肺順應性變化的影響, 探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集南通瑞慈醫(yī)院收治的30例CPB患者。其中男16例, 女14例, 年齡18～60歲。房間隔缺損修補術(ASDRSP)6例, 室間隔缺損修補術(VSDRSP)4例,二尖瓣置換術(MVR)12例, 主動脈瓣置換術(AVR)8例。美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級平均(2.3±0.6)級, 術前射血分數(shù)(0.52±0.8)%。所選患者隨機分為U組和C組, 每組15例, 所有患者均無肺、肝、腎和凝血功能障礙。

1.2 麻醉和CPB方法 術前肌內注射東莨菪堿0.3 mg和嗎啡0.1 mg/kg。麻醉誘導為咪達唑侖0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼10～15 μg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg, 麻醉維持以舒芬太尼、維庫溴銨、咪達唑侖分次靜脈注入, 七氟醚間斷吸入。術中使用Datex-Ohmsda 7100 全能麻醉機, 間歇正壓通氣, 呼吸頻率10～14次/min, 吸：呼=1:2, 潮氣量8～10 ml/kg。使用德國STOCKERT SⅢ型人工心肺機及意大利EVO膜肺。預充液用樂加、聚明膠肽和甘露醇。鼻咽溫降至30～32℃, 肛溫降至31～33℃, 血液稀釋HCT維持在21%～26%, 灌注流量2.0～2.6 L/(m2·min), 灌注壓維持在 8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。U組在CPB開始前和開放升主動脈鉗再灌注前給予烏司他丁1萬U/kg, C組給予等量生理鹽水替代烏司他丁, 其他條件均相同。入ICU后每6小時再給予5 kU/kg的烏司他丁, 連用3 d。C組同時給予生理鹽水。

1.3 標本的采集和數(shù)據(jù)的收集 于麻醉誘導后(T1)、CPB結束后10 min(T2)、CPB后2 h(T3)和CPB后24 h(T4)等時間點抽取動脈血液檢測血氣, 記錄氣道阻力、肺順應性, 計算RI。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對該研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學的分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 行單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料與方法檢測比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組呼吸指數(shù)、肺順應性、氣道阻力于T1點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CPB后各時間點C組RI較基礎值及U組明顯增高(P<0.05)；CPB后各時間點U組肺順應性較C組明顯增高(P<0.05)；CPB后各時間點C組氣道阻力較U組明顯增高(P<0.05), 見表2。

表1 兩組患者一般情況比較( ±s)

表1 兩組患者一般情況比較( ±s)

注：兩組比較, P>0.05

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表2 兩組呼吸指數(shù)、氣道阻力、肺順應性的變化( ±s)

表2 兩組呼吸指數(shù)、氣道阻力、肺順應性的變化( ±s)

注：與C組比較, aP>0.05, bP<0.05

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3 討論

對CPB過程中急性肺損傷的最初猜測是認為由微栓子栓塞微循環(huán)觸發(fā)的。進一步引發(fā)了由補體激活、中性粒細胞移行、細胞因子及花生四烯酸代謝產物介導的炎癥反應。然而, 即使所有的灌注液均被過濾, 仍會發(fā)生灌注肺, 這提示除微栓子之外另有病因, 也許病因并非微栓子。體外循環(huán)回路中對血液的接觸激活觸發(fā)了一系列由蛋白水解酶, 尤其是絲氨酸蛋白酶介導的級聯(lián)擴增效益［1］。

臨床用的烏司他丁是一種尿胰蛋白酶抑制劑, 具有抗休克、抗胰腺炎和防御手術刺激性傷害等作用。烏司他丁具有兩個活性功能區(qū), 對酶的抑制具有廣譜性、同時性和放大性,并能同時抑制胰蛋白酶、磷脂酶A、透明質酸酶、中性粒細胞彈性蛋白酶等多種水解酶的活性［2］。

據(jù)Hiyama報道烏司他丁不僅能明顯抑制中性粒細胞釋放彈性蛋白酶, 而且能間接地抑制C3a和白細胞介素-6(IL-6)的產生, 從而降低炎性反應對肺組織的損失。中國阜外醫(yī)院臨床研究報道：烏司他丁可以有效地抑制體外循環(huán)下心臟直視手術患兒圍術期促炎細胞因子的釋放, 并上調抗炎細胞因子, 因而能減輕體外循環(huán)引起的急性炎癥反應, 改善呼吸系統(tǒng)總順應性 , 保護肺功能［3］。

本研究顯示：U組RI顯著低于C組；U組肺順應性顯著高于C組；U組氣道阻力顯著低于C組。顯示U組肺功能障礙較C組輕, 提示烏司他丁可以減輕CPB所致的急性肺損傷。烏司他丁來源于人體, 安全性高, 但由于靜脈滴注烏司他丁后5 min血藥濃度達高峰, 半衰期為40 min, 生物利用度為100%, 因此, 對于CPB中肺保護作用還有待于對給藥方式的進一步研究。

總之, 烏司他丁可抑制CPB相關肺損傷發(fā)病機制中多個環(huán)節(jié), 調控炎癥反應, 因此具有較肯定的防治CPB相關肺損傷功效。

［1］姚尚龍 , 龍村.體外循環(huán)原理與實踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 243.

［2］懂培青.體外循環(huán)損傷與保護.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:95.

［3］龔慶成.體外循環(huán)技術指導.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:264.