頸椎2號方合頸椎介入治療神經根型頸椎病的臨床觀察

常 崢，劉志軍*，夏 鍇

（常德市第一中醫醫院，湖南 常德415000）

神經根型頸椎病是臨床常見的一類頸椎病，它是因頸椎退行性變， 壓迫頸神經根而出現一系列根性損傷癥狀。 對于此類病患者， 我們一般采取非手術治療， 很少有患者需要手術治療。 但不可否認的是， 部分患者對于傳統治療效果不明顯或見效緩慢， 影響了患者治療的信心。 我院自2006年以來開展了頸椎介入治療神經根型頸椎病患者數百例， 證實介入治療能迅速而顯著地改善患者的癥狀，而且創傷小，安全性高，易被患者接受； 配合補益肝腎、 活血化痰通絡之頸椎2 號方能進一步提高其療效， 改善患者病情， 減少復發。 現將57 例神經根型頸椎?。ǜ文I不足，痰瘀阻絡證）的臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57 例患者來自2010年10月至2011年6月常德市第一中醫醫院住院病人。 隨機分為觀察組29例，對照組28 例。 兩組患者年齡、性別、病程差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

疾病診斷參照 《中藥新藥臨床研究指南原則》神經根型頸椎病的診斷標準[1]。 中醫辨證肝腎不足，痰瘀阻絡證參照《中國百年百名中醫臨床家叢書》[2]相關標準。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 入院后完善常規檢查后行頸椎介入治療，術后第1 天開始口服頸椎2 號方（顆粒劑，本院制備；方藥組成：葛根30 g，石斛10 g，熟地黃10 g，骨碎補15 g，赤芍15 g，全蝎3 g，僵蠶6 g，甘草5 g），1日2 次，1 次1 包，飯后沖服，療程8～12周或至癥狀完全緩解。 介入治療手術方法：術前先在C 臂機下定位擬定手術節段的椎間孔水平，并標記， 穿刺點選擇在標記線上并后正中線旁3.5 cm處，進針角度與矢狀位成45°～60°。 常規消毒鋪巾局麻，在C 臂機透視下以7 號穿刺針穿刺，遇抵抗感后，示到達脊椎橫突，回抽約1 cm，針尖稍向下改變方向穿至神經根孔處，出現突破感（負壓感）后示進入硬脊膜-椎體后間隙， 在C 臂機透視下示針尖位于神經孔內， 先以1%利多卡因2 mL 緩慢推注，觀察20 min 無脊麻現象后示未穿破硬脊膜， 開始注藥。 先以醫用純氧經臭氧發生儀產生臭氧濃度為30 μg/mL 的O3-O2混合氣體，用5 mL 注射器抽取混合氣體5～10 mL，勻速推注。 等5 min 后，注入以2 mL 生理鹽水稀釋的膠原酶600 U，最后注入曲安奈德+利多卡因+維生素B12+生理鹽水混合液。 退針壓迫止血，用創口貼緊貼穿刺點。 術后所有患者均側臥4 h，其后可帶頸圍下地；休息1 周后，按計劃進行功能鍛煉；術后1個月內禁止參加劇烈運動。

1.3.2 對照組 單純介入治療，方法同上。

1.4 療效評價

1.4.1 VAS 評分[3]分別在治療前、 治療后3 d、2周、3個月、術后隨訪1年時對患者的頸肩臂痛進行VAS 評分。

1.4.2 療效評定標準 采用日本骨科學會神經根型頸椎病療效評定標準（JOA 20 分法）[4]對患者治療前及末次隨訪時的情況進行評分，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能、體征四項內容。 改善率=(術后評分-術前評分)／(20-術前評分)×100%，改善率≥75%為優，50%≤改善率＜75%為良，25%≤改善率＜50%為可，改善率＜25%為差。

1.4.3 頸椎功能障礙指數調查問卷（NDI）[5]對患者進行治療前及末次隨訪時的NDI，0%～20%表示輕度功能障礙，20%～40%表示中度功能障礙，40%～60%表示重度功能障礙，60%～80%表示極度功能障礙， 80%以上表示完全功能障礙或仔細檢查患者是否夸大癥狀。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。 計量資料用“±s”表示，t 檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較

治療前兩組患者VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）； 治療后各時間點兩組評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組治療后3 d、2 周、3個月隨訪時疼痛VAS 評分與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），1年隨訪時評分低于對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者頸肩臂痛VAS 評分 （±s，分）

表2 兩組患者頸肩臂痛VAS 評分 （±s，分）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與對照組比較△△P＜0.01。

組 別治療組對照組治療前7.32±2.47 7.14±3.12治療后3 d 2 周 3個月 1年3.04±1.21* 2.74±1.34* 2.19±1.24* 1.44±1.17*△△3.21±1.42* 2.87±1.04* 2.25±1.13* 3.41±2.08*

2.2 兩組療效比較

觀察組在1年隨訪時的療效優于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組JOA 療效評級比較 （例）

2.3 兩組治療前后NDI 比較

兩組在治療前NDI 差異無統計學意義 （P＞0.05）；1年隨訪時， 兩組較治療前均有改善 （P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組治療前后NDI 情況比較 （例）

3 討論

頸椎病是臨床上常見的脊柱退行性疾病。 《內經》指出：“腎生骨髓”；若腎精虛少，骨髓的化源不足，不能營養骨骼，則出現骨骼脆弱，肢體無力，則骨易退變；《內經》又云“肝主身之筋膜”，“宗筋主束骨而利機關”。 若肝血不足，血不養筋，則出現頸部的筋骨，韌帶松弛而退變。 腎氣化生之源匱乏，則無力起啟督脈氣血，以致不能濡潤太陽之表，難以推動周身脈氣，從而陽氣不利，經血不暢，日久氣血易凝瘀于脈絡之中；同時，少陰腎氣乏力，以使太陽膀胱氣化不利，氣不化津，水精不布，水液不能滋養經脈，而結為痰濕，留滯于太陽氣道。 頸椎2 號方為參照朱良春名老中醫臨床經驗擬定的治療肝腎不足，痰瘀阻絡型頸椎病的處方。 方中重用葛根為君藥，該藥甘、辛、涼，歸脾胃經，功能生津，起陰氣，鼓舞陽明津液布達，緩解經脈之拘攣，引藥直達頸項，是治療頸椎病的要藥，漢代張仲景擅用此藥治療太陽經輸不利所致“項背強幾幾”，葛根湯、桂枝加葛根湯均用到此藥。 方中葛根在原量基礎上重用為醫家所倡導， 認為重用葛根可增強其辛甘涼潤之功，更增強其解肌、潤筋、解痙之功[6]。 熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經，能滋陰益精填髓，共為君藥。 石斛助葛根增其生津潤筋之效，骨碎補補腎強骨，共為臣藥。 痰瘀滯留經隧，久則入絡，凝澀不通，膠著不去，非鉆透搜剔之蟲類藥不能達病所，祛病邪。 全蝎息風止痙、通絡止痛；僵蠶祛風止痛、化痰散結；赤芍散瘀解痙止痛，均為佐藥。 甘草為使藥，配伍赤芍能緩急止痛。 全方配伍嚴謹，共奏益腎壯督、逐瘀祛痰、通絡止痛之功效。

頸椎介入治療作為一種微創治療手段，已廣泛應用于臨床，其有效性得到了眾多文獻的肯定[7-9]。臨床上使用臭氧加膠原酶的方案，其中臭氧是一種強氧化劑，其作用機制為[10-11]：（1）氧化作用：臭氧能使髓核蛋白多糖氧化，髓核滲透壓降低，水分丟失，萎縮；（2） 抑制免疫反應： 臭氧通過刺激白介素10(IL-10) 等細胞因子釋放和抑制抗氧化酶的過度表達，拮抗免疫炎癥反應，中和炎癥反應所產生的炎性致痛物質對竇椎神經的刺激而緩解腰背痛；（3）鎮痛作用：抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡呔而起到鎮痛作用；（4）抗炎作用：能擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連。 而膠原蛋白酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，此酶能溶解髓核和纖維環而不損害臨近結構，不損傷細胞膜及神經細胞，不破壞血紅蛋白、硫酸角質素等蛋白質。 臨床常采用的手術方式包括盤內注射及盤外注射，盤外注射又分為經黃韌帶硬膜外和前外側椎間孔兩種入路。 盤外注射相對于盤內注射有以下優勢：（1）操作簡單，不易誤傷重要血管神經、脊髓；盤內注射通過氣管-血管間隙進入， 有損傷頸椎前方重要結構的風險；椎體形態的改變、骨質增生、椎間隙的狹窄對穿刺構成了一定的障礙；（2） 盤外注射直接作用于突出椎間盤組織，解除神經壓迫，滅活炎性因子，且不破壞未突出的椎間盤，減少了對頸椎穩定性的破壞；（3）盤外注射不增加椎間盤內壓力，不會導致椎間盤突出加劇，病情加重。 因此，臨床中更推崇前外側椎間孔入路這種盤外注射方式。 在我們的臨床實踐中，該入路的穿刺成功率達100%，很少出現反復穿刺情況， 無一例病人出現血管神經及脊髓損傷，部分患者術中因穿刺針刺激神經而出現一過性上肢麻木疼痛，術后患者軸性癥狀無加重現象。

該研究中兩組患者頸肩臂痛VAS 評分在術后都得到了顯著的改善， 效果一直延續到術后3個月，但1年隨訪時，對照組的評分有所升高，高于觀察組， 說明觀察組有著更穩定的遠期療效。 JOA 評分法綜合患者癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能、體征4 項內容進行評分，較全面的對神經根型頸椎病患者治療的效果進行了評價。 該評價中，觀察組療效優于對照組（P＜0.05）；頸椎功能障礙指數調查問卷用于了解頸椎病對患者日常生活的影響，1年隨訪時，兩組患者頸椎功能障礙組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，頸椎介入結合頸椎2 號方口服是一套有效治療神經根型頸椎病（肝腎不足，痰瘀阻絡證）的臨床方案，嚴格掌握其適應癥，能取得較確切的近遠期療效，而且創傷小，安全性高，易為患者接受，值得臨床推廣。

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